Monitorización de la Nocicepción Intraoperatoria
La monitorización de la nocicepción durante la cirugía debe basarse en analgesia multimodal como componente de la anestesia balanceada, utilizando escalas de evaluación funcional en lugar de depender exclusivamente de monitores objetivos tecnológicos. 1
Enfoque Recomendado Durante la Cirugía
Principios Fundamentales de Manejo Intraoperatorio
El manejo de la antinocicepción intraoperatoria debe seguir tres principios clave:
- Analgesia multimodal que ha demostrado ser ahorradora de opioides y proporcionar alivio superior del dolor 1
- Técnicas de analgesia ahorradora de opioides con uso de adyuvantes 1
- Promoción del retorno temprano de la función normal (beber, comer, movilización) 1
Limitaciones Críticas de los Monitores Objetivos
Los monitores objetivos de función cerebral (Índice de Analgesia/Nocicepción (ANI), Índice Pleth Quirúrgico (SPI), pupilometría, BIS, entropía) NO deben usarse como método primario para evaluar la nocicepción en pacientes que no están comatosos ni paralizados. 2
- Estos dispositivos son sustitutos inadecuados para las escalas subjetivas de evaluación de sedación 2
- La evidencia es mixta: algunos estudios reportan correlación con escalas de dolor, pero la actividad electromiográfica (EMG) frecuentemente degrada la correlación 2
- El ANI y la pupilometría muestran correlación modesta con escalas de dolor en pacientes despiertos, pero su utilidad en el período postoperatorio inmediato permanece bajo investigación 1
Uso Apropiado de Monitores Tecnológicos
Los monitores objetivos pueden emplearse como herramientas complementarias en escenarios específicos:
- En pacientes que reciben bloqueo neuromuscular, el monitoreo adyuvante (potenciales evocados auditivos, BIS, Índice Narcotrend, Índice de Estado del Paciente, entropía) puede proporcionar información sobre nocicepción cuando la evaluación clínica es imposible 2
- La tecnología multiparamétrica NoL (Nivel de Nocicepción), originalmente desarrollada para pacientes anestesiados, aún está en validación para uso en cuidados intensivos 2, 3
Evaluación en la Sala de Recuperación (UCPA)
Evaluación Funcional del Dolor
La evaluación del dolor en UCPA debe tomar en cuenta la función, no solo la intensidad numérica del dolor. 1
Utilice el puntaje de actividad funcional donde: 1
- A = sin limitación de actividad (relevante) atribuible al dolor
- B = limitación leve de actividad atribuible al dolor
- C = incapacidad para completar actividad atribuible al dolor
Consideraciones Especiales
- En pacientes con problemas complejos de dolor, la intensidad del dolor elevada tomada de forma aislada NO debe ser el único indicador para administrar opioides adicionales 1
- Se necesita una evaluación integral del dolor 1
- Los puntajes de intensidad de dolor repetidamente elevados deben desencadenar evaluación adicional e intervención experta 1
Algoritmo de Monitorización Según Contexto Clínico
Paciente Despierto y Comunicativo
Use la Escala Numérica de Calificación (NRS) 0-10 como herramienta de primera línea para cualquier paciente que pueda comunicar confiablemente la intensidad del dolor. 2
- Una NRS en formato visual logra la tasa de completitud más alta (~91%) y sensibilidad superior comparada con escalas alternativas 2
- Para pacientes pediátricos, emplee una escala de autoevaluación basada en caras desde los 5 años en adelante 1, 2
Paciente No Comunicativo con Comportamientos Observables
En pacientes adultos de cuidados intensivos que no pueden autoreportar pero muestran comportamientos observables, la Escala de Dolor Conductual (BPS) o la Herramienta de Observación de Dolor en Cuidados Críticos (CPOT) deben usarse como método de evaluación primario. 2
- Tanto BPS como CPOT demuestran desempeño psicométrico robusto, con puntajes medios de 15.1 y 16.7 respectivamente en estudios de validación 2
- Para pacientes pediátricos no comunicativos (nacimiento a 18 años), se recomienda una escala FLACC modificada 1, 2
Paciente con Deterioro Severo de Conciencia
En pacientes con deterioro severo de conciencia, debe aplicarse la Escala de Coma de Nocicepción Revisada (NCS-R), usando un puntaje umbral de 4 para indicar nocicepción clínicamente relevante. 2
Paciente con Bloqueo Neuromuscular
Solo en este contexto específico, los monitores objetivos (BIS, entropía, potenciales evocados) pueden proporcionar información complementaria sobre nocicepción cuando la evaluación clínica es imposible. 2
Monitorización de Seguridad en Pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes con riesgo elevado de depresión respiratoria inducida por opioides deben recibir monitorización clínica más frecuente y vigilancia respiratoria no invasiva como pletismografía y capnografía. 1, 2
Factores de alto riesgo incluyen: 1
- Edad > 70 años
- Primera vez con opioides
- Obesidad mórbida (IMC > 35)
- Enfermedad respiratoria o apnea obstructiva del sueño
- Insuficiencia hepática o renal
- Asociación de opioides con benzodiazepinas, barbitúricos, antidepresivos, antieméticos o antihistamínicos
Trampas Comunes a Evitar
No confunda nocicepción con dolor: La nocicepción (codificación neural de estímulos nocivos) y el dolor (experiencia subjetiva consciente) son fenómenos fundamentalmente distintos; la actividad nociceptiva puede ocurrir sin percepción consciente de dolor y viceversa 2
No dependa exclusivamente de monitores tecnológicos: Los dispositivos como ANI, SPI y pupilometría no deben reemplazar la evaluación clínica y las escalas validadas en pacientes conscientes o semiconscientes 1, 2
No use un solo parámetro fisiológico: Los enfoques multiparamétricos (frecuencia cardíaca, variabilidad de frecuencia cardíaca, amplitud de onda pletismográfica, conductancia cutánea) son superiores a cualquier parámetro individual en la evaluación de la respuesta nociceptiva 3, 4
No ignore la evaluación funcional: Un puntaje numérico de dolor elevado sin contexto funcional puede llevar a sobretratamiento con opioides 1