What are the recommended methods to monitor nociception in patients who are awake, sedated, or non‑communicative, including self‑report scales, observational tools (Critical‑Care Pain Observation Tool, Behavioral Pain Scale, FLACC) and objective monitors (Analgesia Nociception Index, Surgical Pleth Index, pupillometry, skin conductance)?

Monitorización de la Nocicepción en la Práctica Clínica

La monitorización de la nocicepción debe basarse primero en escalas de autorreporte en pacientes despiertos (escala numérica 0-10), seguida de escalas conductuales validadas (BPS, CPOT) en pacientes no comunicativos, mientras que los monitores objetivos (ANI, SPI, pupilometría) deben usarse solo como herramientas complementarias, no como método primario.

Pacientes Despiertos y Comunicativos

Autorreporte: El Estándar de Oro

• Utilice la Escala Numérica de Calificación (NRS) 0-10 como primera línea en todos los pacientes capaces de comunicarse de manera confiable 1.
• La NRS en formato visual tiene la tasa de éxito más alta (91%) y la mejor sensibilidad comparada con otras escalas 1.
• En pacientes pediátricos, use escalas de autoevaluación desde los 5 años (escala de caras), y la escala FLACC para menores de 7 años 1.

Consideración Importante

• El autorreporte del paciente es el estándar de referencia para la evaluación del dolor en pacientes que pueden comunicarse de manera confiable 1.
• Si el paciente no puede usar una escala numérica, considere una escala descriptiva verbal (VDS) 1.

Pacientes Sedados o No Comunicativos con Conductas Observables

Escalas Conductuales Validadas

Use la Escala de Dolor Conductual (BPS) o la Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (CPOT) como método primario en pacientes adultos de UCI que no pueden autorreportar pero muestran conductas observables 1.

• El BPS y el CPOT demuestran las propiedades psicométricas más robustas con puntajes de 15.1 y 16.7 respectivamente 1.
• El BPS ha sido validado tanto para pacientes intubados (BPS) como no intubados (BPS-NI) 1, 2.
• Existe una fuerte correlación (rs = 0.67) entre las calificaciones BPS de enfermeras y las calificaciones VRS-4 de pacientes sedados conscientes 2.

Escalas Específicas por Población

• Para pacientes pediátricos no comunicativos: Use la escala FLACC modificada desde el nacimiento hasta los 18 años 1.
• Para pacientes con deterioro severo de la conciencia: Use la Escala de Coma de Nocicepción-Revisada (NCS-R) con un umbral de puntaje de 4 1.
• Para pacientes con demencia avanzada: La escala ALGOPLUS con grado 2/5 permite diagnóstico de dolor con sensibilidad del 87% y especificidad del 80% 1.

Monitores Objetivos de Nocicepción

Limitaciones Fundamentales

No use monitores objetivos de función cerebral (ANI, SPI, pupilometría, BIS, índice de entropía) como método primario para evaluar la nocicepción en pacientes no comatosos y no paralizados 1, 3.

• Los monitores objetivos son sustitutos inadecuados para los sistemas de puntuación de sedación subjetivos 1.
• La evidencia es contradictoria: algunos estudios muestran correlación con escalas de dolor, pero la mayoría reporta que las señales electromiográficas afectan negativamente la correlación 1.

Uso Apropiado como Herramienta Complementaria

Los monitores objetivos pueden usarse como herramientas complementarias en situaciones específicas:

• En pacientes que reciben bloqueadores neuromusculares: Use monitores objetivos (AEPs, BIS, NI, PSI, SE) como complemento, ya que las evaluaciones subjetivas pueden ser imposibles 1.
• Para detección de convulsiones no convulsivas: Use monitoreo EEG continuo en pacientes con actividad convulsiva conocida o sospechada 1.
• Para titulación de medicación electrosupresora: Use EEG para lograr supresión de ráfagas en pacientes con presión intracraneal elevada 1.

Monitores Específicos y Sus Limitaciones

• Índice Quirúrgico Pletismográfico (SPI): Puede detectar nocicepción durante cirugía bajo anestesia general con mayor precisión que parámetros hemodinámicos, pero está confundido por edad del paciente, volumen circulante efectivo, posición, medicación concomitante y nivel de conciencia 4.
• Índice de Analgesia/Nocicepción (ANI) y pupilometría: Muestran cierto grado de correlación con escalas de dolor en pacientes despiertos, pero su uso en el período postoperatorio inmediato aún está en evaluación 1.
• Índice de Nivel de Nocicepción (NoL): Tecnología multiparamétrica inicialmente desarrollada para pacientes anestesiados, con validación en UCI aún en curso 3, 5.

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Evalúe la Capacidad de Comunicación

• ¿Puede el paciente autorreportar de manera confiable? → Use NRS 0-10
• ¿No puede autorreportar pero muestra conductas? → Proceda al Paso 2
• ¿No puede autorreportar ni mostrar conductas? → Proceda al Paso 3

Paso 2: Pacientes con Conductas Observables

• Adultos en UCI: Use BPS o CPOT 1
• Niños: Use FLACC modificada 1
• Deterioro severo de conciencia: Use NCS-R 1

Paso 3: Pacientes Sin Conductas Observables

• Si está paralizado químicamente: Use monitores objetivos como complemento a evaluación clínica 1
• Si tiene función del tronco cerebral pero no responde: Asuma capacidad de dolor y trate en consecuencia; use FOUR Score para evaluación neurológica 6, 7

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

No Confunda Nocicepción con Dolor

• La nocicepción (proceso neural de codificación de estímulos nocivos) y el dolor (experiencia subjetiva consciente) son fenómenos fundamentalmente diferentes 3, 6.
• La nocicepción puede ocurrir sin dolor consciente, y viceversa 3, 6.

Factores Confusores en Monitoreo

• Sedación, opioides y bloqueo neuromuscular confunden las evaluaciones neurológicas y deben considerarse 6.
• Respuestas autonómicas y movimientos reflejos no prueban percepción de dolor pero deben motivar consideración de analgesia 6.
• Las señales electromiográficas afectan negativamente la mayoría de los monitores objetivos 1.

Monitoreo en Pacientes de Alto Riesgo

En pacientes con alto riesgo de depresión respiratoria relacionada con opioides (mayores de 70 años, obesidad mórbida con IMC >35, apnea obstructiva del sueño, insuficiencia hepática o renal), implemente monitoreo clínico más frecuente y/o no invasivo incluyendo pletismografía y capnografía 1.

Evaluación del Delirium

• Use CAM-ICU o ICDSC para evaluación de delirium, pero reconozca que el diagnóstico de delirium en pacientes neurocríticos puede representar progresión de la enfermedad subyacente 1.
• Preste atención al nivel de vigilia (como en el ICDSC) durante el tamizaje de delirium para evitar confusión por efecto sedante residual 1.

Contexto Perioperatorio Específico

• Durante anestesia general: Los monitores de nocicepción pueden detectar respuestas nociceptivas, pero su capacidad para mejorar resultados clínicos es incierta 3.
• Predicción de dolor postoperatorio: Los valores de SPI inmediatamente antes del despertar del paciente permiten predecir el grado de dolor postoperatorio y los requerimientos analgésicos 4.
• Analgesia guiada por SPI: Se asocia con menor consumo intraoperatorio de opioides, recuperación más rápida del paciente, y niveles comparables o menores de dolor postoperatorio 4.