Tratamiento del Cáncer Colorrectal Metastásico Hepático y Peritoneal Previamente Operado
Recomendación Principal
Para un paciente con cáncer colorrectal metastásico en hígado y peritoneo que ya fue sometido a hemicolectomía, la quimioterapia sistémica debe iniciarse inmediatamente sin cirugía adicional, a menos que se logre una respuesta excepcional que convierta las metástasis en completamente resecables con posibilidad de citorreducción completa (R0) en ambos sitios. 1
Evaluación Inicial y Estratificación
Determinar Resecabilidad Actual
- Las metástasis hepáticas y peritoneales sincrónicas o metacrónicas requieren evaluación por equipo multidisciplinario que incluya oncología médica, cirugía oncológica hepatobiliar, radiología y patología 1
- Realizar TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste, más RM hepática para caracterizar completamente la extensión de la enfermedad 1
- Considerar PET-FDG si hay marcadores tumorales elevados sin evidencia clara de enfermedad metastásica en imágenes convencionales 1
Criterios de Irresecabilidad (Situación Más Probable)
La presencia de metástasis peritoneales junto con metástasis hepáticas generalmente indica enfermedad irresecable inicialmente, requiriendo quimioterapia de conversión 1
Estrategia de Tratamiento Sistémico
Primera Línea: Quimioterapia de Conversión
El objetivo es convertir enfermedad irresecable en resecable mediante quimioterapia intensiva 1, 2
Selección del Régimen Según Biomarcadores
Para tumores MSS/pMMR, RAS/BRAF wild-type, primario izquierdo:
- Quimioterapia doublet (FOLFOX o FOLFIRI) + anti-EGFR (cetuximab o panitumumab) como primera opción 1, 2
- Esta combinación produce las tasas de respuesta más altas en tumores RAS wild-type de colon izquierdo 1
Para tumores MSS/pMMR, RAS/BRAF wild-type, primario derecho:
- Quimioterapia triplet (FOLFOXIRI o FOLFIRINOX) sin anti-EGFR 1, 2
- Los anti-EGFR no están recomendados en tumores de colon derecho 1
Para tumores MSS/pMMR, RAS o BRAF mutados:
- Quimioterapia triplet (FOLFOXIRI) + bevacizumab 1, 2
- Esta combinación produce altas tasas de respuesta en tumores RAS-mutantes 1
Para tumores BRAF V600E mutados que progresan tras primera línea:
- Encorafenib + cetuximab después de al menos una línea previa de tratamiento 1
Duración y Monitoreo
- Evaluar respuesta cada 2-3 meses con imágenes para determinar el momento óptimo de cirugía si se logra conversión 1
- No prolongar quimioterapia innecesariamente más de 6 meses antes de cirugía, ya que aumenta toxicidad hepática y morbilidad postoperatoria 1
- Realizar cirugía 3-4 semanas después del último ciclo de quimioterapia sola o con anti-EGFR, o 5 semanas después de bevacizumab 1
Consideraciones Quirúrgicas
Metástasis Hepáticas
La resección quirúrgica solo debe considerarse si:
- Se puede lograr resección R0 de todas las metástasis hepáticas 1, 2
- Se preserva al menos 30% del volumen hepático funcional o mínimo dos segmentos 2
- No hay progresión durante quimioterapia de conversión 1
Técnicas para mejorar resecabilidad hepática:
- Embolización portal para aumentar volumen del hígado remanente 2
- Hepatectomía en dos tiempos para enfermedad bilobar extensa 2
- Combinación de resección + ablación por radiofrecuencia para lesiones múltiples 2
Metástasis Peritoneales
La citorreducción quirúrgica (CRS) con o sin HIPEC solo debe considerarse si:
- Se puede lograr citorreducción macroscópica completa 1
- No hay metástasis extraperitoneales (excepto hepáticas completamente resecables) 1
- El procedimiento se realiza en centros especializados de alto volumen con experiencia sustancial 1
Advertencia crítica sobre HIPEC:
- El ensayo PRODIGE 7 no demostró beneficio de agregar HIPEC a la citorreducción quirúrgica 1
- Solo 15% de pacientes permanecen sin progresión a 5 años, indicando que CRS puede ser curativa solo en un subgrupo muy seleccionado 1
- La mortalidad relacionada con tratamiento fue 8% en estudios históricos 1
Secuencia de Resección
Si Ambos Sitios Son Resecables Tras Conversión
Para metástasis hepáticas y peritoneales simultáneas:
- Generalmente se prefiere resección hepática primero, seguida de citorreducción peritoneal en procedimiento separado 1, 2
- La resección simultánea de hígado y peritoneo solo en casos muy seleccionados con baja carga tumoral 1
Quimioterapia Perioperatoria
Si se logra resección completa:
- Completar 6 meses totales de quimioterapia perioperatoria (incluyendo tiempo pre y postoperatorio) 1, 2
- FOLFOX perioperatorio (3 meses pre + 3 meses post-resección) mejora supervivencia libre de progresión en 7-8% a 3 años 1, 2
No usar quimioterapia perioperatoria con FOLFOX si:
- El paciente falló terapia adyuvante con oxaliplatino dentro de 12 meses del diagnóstico inicial 1
- En este caso, considerar régimen alternativo como FOLFIRI 1
Escenarios Específicos y Trampas Comunes
Trampa 1: Resección del Primario Ya Realizada
- La hemicolectomía previa no cambia la estrategia sistémica 1, 3
- El enfoque sigue siendo quimioterapia de conversión primero 1, 2
Trampa 2: Respuesta Completa Radiológica
- La remisión completa radiológica NO significa ausencia de enfermedad 2
- Células tumorales microscópicas viables frecuentemente permanecen 2
- Considerar resección anatómica basada en sitios iniciales de metástasis antes de desaparición completa 1
Trampa 3: Progresión Durante Quimioterapia Neoadyuvante
- La progresión durante tratamiento indica biología tumoral agresiva 1
- Cambiar a mejor terapia de rescate disponible en lugar de proceder directamente a cirugía 1
Trampa 4: Biopsia de Metástasis
- La biopsia de metástasis colorrectales conlleva riesgo significativo de diseminación tumoral local 2
- Puede tener efecto perjudicial en resecabilidad y supervivencia a largo plazo 2
Pronóstico Esperado
Sin tratamiento adicional:
Con quimioterapia moderna:
- Supervivencia mediana de 19-24 meses 4
- Supervivencia a 5 años de 10-20% posible si las metástasis se vuelven resecables 4
Si se logra resección R0 completa:
- Supervivencia a 5 años de 20-45% para metástasis hepáticas 1, 2, 4
- Solo 15% sin progresión a 5 años para metástasis peritoneales 1
Factores de mal pronóstico en este paciente: