What is the best treatment approach for a patient with adenocarcinoma of the rectum and liver metastases?

Pendekatan Terbaik untuk Adenokarsinoma Rektum dengan Metastase Hati

Untuk pasien dengan adenokarsinoma rektum dan metastase hati, kemoterapi sistemik (untuk tumor pMMR/MSS) atau imunoterapi (untuk tumor dMMR/MSI-H) diikuti dengan pembedahan dan/atau ablasi (jika semua metastase menjadi resectable/ablatable) harus menjadi terapi pilihan utama. 1

Langkah 1: Evaluasi Awal dan Pemeriksaan Molekuler

Sebelum memulai terapi, lakukan evaluasi komprehensif:

• Konfirmasi status resektabilitas metastase hati melalui penilaian oleh tim multidisiplin yang berpengalaman, termasuk ahli bedah hepatobilier 1, 2
• Pemeriksaan molekuler tumor wajib dilakukan: status RAS/BRAF, status microsatellite instability (MSI/MMR), dan lokasi tumor primer (kiri vs kanan) untuk menentukan terapi target yang optimal 1
• Penilaian performance status karena ini menentukan intensitas terapi yang dapat ditoleransi 3

Langkah 2: Strategi Terapi Berdasarkan Resektabilitas

A. Jika Metastase Hati TIDAK Resectable di Awal (Upfront Unresectable)

Pilihan kemoterapi sistemik bergantung pada profil molekuler tumor:

Untuk tumor pMMR/MSS, RAS/BRAF wild-type, lokasi KIRI:

• Kemoterapi doublet + antibodi monoklonal anti-EGFR harus menjadi pilihan utama 1
• Panel ahli mendukung penggunaan doublet (bukan triplet) sebagai regimen kemoterapi optimal dalam kombinasi dengan anti-EGFR 1

Untuk tumor pMMR/MSS, RAS/BRAF wild-type, lokasi KANAN:

• Kemoterapi triplet (FOLFOXIRI atau FOLFIRINOX) harus menjadi terapi pilihan 1
• Panel ahli mendukung bevacizumab (bukan anti-EGFR) sebagai agen target optimal untuk dikombinasikan dengan kemoterapi 1

Untuk tumor pMMR/MSS dengan mutasi RAS/BRAF:

• Kemoterapi triplet (FOLFOXIRI atau FOLFIRINOX) plus bevacizumab harus menjadi terapi pilihan dengan tingkat kesepakatan 91% 1

Untuk tumor dMMR/MSI-H:

• Imunoterapi (pembrolizumab) harus menjadi terapi pilihan, bukan kemoterapi 1, 2

B. Jika Metastase Hati Resectable di Awal

Untuk metastase sinkron yang resectable:

• Reseksi simultan rektum dan hati (jika hepatektomi melibatkan ≤3 segmen) harus menjadi pendekatan standar 1
• Jika reseksi simultan tidak feasible (misalnya performance status buruk atau memerlukan pembedahan mayor), reseksi/ablasi metastase hati diikuti reseksi tumor primer harus menjadi pendekatan pilihan untuk pasien tanpa gejala atau risiko komplikasi dari tumor primer 1

Langkah 3: Peran Radioterapi Pelvis

Pada pasien dengan metastase hati sinkron dari kanker rektum, radioterapi pelvis (jika diindikasikan sesuai stadium tumor primer) harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rekurensi lokal dan potensial memperbaiki outcome 1

Ini penting karena meskipun fokus utama adalah metastase hati, kontrol lokal tetap berkontribusi pada kualitas hidup dan survival jangka panjang.

Langkah 4: Re-evaluasi untuk Konversi ke Resektabilitas

Jika memulai dengan kemoterapi untuk penyakit unresectable:

• Lakukan re-evaluasi resektabilitas setiap 2 bulan setelah memulai kemoterapi 2
• Tujuannya adalah mencapai reseksi R0 lengkap dari semua penyakit makroskopik dengan margin bersih sambil mempertahankan fungsi hepatik yang adekuat 2
• Jika metastase menjadi resectable/ablatable, segera lakukan pembedahan dan/atau ablasi 1

Langkah 5: Durasi Kemoterapi Perioperatif

Untuk pasien yang menjalani reseksi/ablasi kuratif setelah downsizing dengan kemoterapi sistemik <4 bulan, kemoterapi sistemik harus dilanjutkan untuk durasi total 6 bulan (termasuk terapi pre dan post operatif/ablatif) 1

Langkah 6: Manajemen Margin Positif

Kemoterapi sistemik post-operatif harus menjadi terapi pilihan untuk pasien dengan margin bedah positif (reseksi R1) setelah reseksi metastase hati 1

Pertimbangan Khusus dan Pitfall yang Harus Dihindari

Pitfall Umum:

• Jangan menggunakan anti-EGFR pada tumor dengan mutasi RAS/BRAF karena sama sekali tidak efektif 2, 4
• Jangan menunda pemeriksaan molekuler karena ini menentukan pilihan terapi target yang optimal 2
• Jangan mengabaikan evaluasi resektabilitas berulang pada pasien yang menerima kemoterapi untuk penyakit unresectable, karena konversi ke resectable dapat terjadi 2
• Jangan melakukan reseksi tumor primer dulu jika metastase unresectable dan tumor primer asimtomatik - prioritas adalah kemoterapi sistemik 2

Nuansa Penting:

Pedoman EORTC 2025 1 merupakan konsensus terbaru dan paling komprehensif, dengan tingkat kesepakatan ahli yang sangat tinggi (75-98%) untuk sebagian besar rekomendasi. Pedoman ini menekankan pendekatan "liver-first" untuk pasien dengan metastase yang dapat dikonversi menjadi resectable 2.

Untuk hepatektomi bilobar, baik hepatektomi satu tahap atau dua tahap dapat dipertimbangkan, namun reseksi satu tahap harus lebih dipilih jika secara teknis feasible 1.

Definisi Penyakit Oligometastatik

Penyakit oligometastatik didefinisikan sebagai maksimum 5 lesi metastatik yang dapat direseksi/ablasi di maksimum 2 organ berbeda 1. Untuk pasien dengan metastase hati sinkron yang resectable/ablatable DAN metastase ekstrahepatik yang resectable/ablatable, metastase ekstrahepatik tidak boleh menjadi kontraindikasi untuk reseksi/ablasi hati jika kriteria penyakit oligometastatik terpenuhi 1.