Manejo de Cáncer Colorrectal Metastásico con Mutación KRAS Q61R y Progresión Tras FOLFOX + Avastin
Recomendación Principal
Debe cambiar a segunda línea con FOLFIRI + bevacizumab (Avastin), ya que la reducción del 26% representa enfermedad estable pero el paciente ahora presenta progresión, lo que indica falla del tratamiento de primera línea. 1, 2
Justificación del Cambio a Segunda Línea
- Una reducción tumoral del 26% cumple criterios RECIST de enfermedad estable, pero la progresión posterior indica que el tumor ha desarrollado resistencia al esquema FOLFOX + bevacizumab 2
- Las guías ESMO establecen que la segunda línea se define cuando el esquema de quimioterapia de primera línea debe cambiarse debido a progresión 1
- La mutación KRAS Q61R contraindica absolutamente el uso de anticuerpos anti-EGFR (cetuximab, panitumumab) en cualquier línea de tratamiento 1, 2
Esquema de Segunda Línea Recomendado
FOLFIRI + bevacizumab cada 14 días hasta progresión o toxicidad inaceptable:
- Irinotecán 180 mg/m² IV en 120 minutos, día 1 1, 3
- Leucovorina 200 mg/m² IV en 120 minutos, día 1 1
- 5-FU 400 mg/m² bolo IV, día 1 1
- 5-FU 2400 mg/m² infusión continua por 48 horas 1
- Bevacizumab 5 mg/kg IV en 30 minutos, día 1 1
Fundamento para Continuar Bevacizumab
- Bevacizumab debe continuarse con el nuevo esquema de quimioterapia en segunda línea, ya que mejora la supervivencia global tras progresión con bevacizumab en primera línea 1
- El 5-FU y bevacizumab actúan como quimiosensibilizadores y deben continuarse a través de primera y segunda línea, intercambiando únicamente irinotecán y oxaliplatino 1
- La continuación de bevacizumab más allá de la progresión con cambio del esquema citotóxico está respaldada por evidencia nivel I 1
Alternativas de Segunda Línea (Si FOLFIRI + Bevacizumab No Es Factible)
Si el paciente no tolera irinotecán o bevacizumab:
- FOLFIRI + aflibercept 2
- FOLFIRI + ramucirumab 2
- Nunca usar anticuerpos anti-EGFR debido a la mutación KRAS 1, 2
Opciones de Tercera Línea (Para Planificación Futura)
Cuando progrese en segunda línea:
- Regorafenib 160 mg vía oral diariamente, días 1-21 de ciclos de 28 días 2
- Trifluridina/tipiracil 35 mg/m² dos veces al día, días 1-5 y 8-12 cada 28 días, preferiblemente con bevacizumab 2
Consideración de Esquema Triplete (Opción Avanzada)
FOLFOXIRI + bevacizumab podría considerarse si el paciente tiene:
- Estado funcional ECOG 0-1 4
- Edad ≤75 años 4
- Enfermedad de alto volumen que requiere respuesta rápida 1
- No ha recibido previamente los tres citotóxicos simultáneamente 4
El esquema FOLFOXIRI + bevacizumab seguido de reintroducción tras progresión demostró superioridad sobre la secuencia de dobletes (SLP2 de 19.2 vs 16.4 meses, HR 0.74, p=0.0005) 4, aunque la toxicidad es significativamente mayor (neutropenia grado 3-4 en 50% vs 21%, diarrea grado 3-4 en 17% vs 5%) 4
Monitorización Durante el Tratamiento
- Evaluaciones radiológicas cada 8-12 semanas con TC o RM 2
- CEA cada 3 meses si estaba elevado inicialmente 2
- Hemograma completo, función hepática, función renal antes de cada ciclo 2
- Vigilancia de diarrea (toxicidad limitante de irinotecán) 3
Errores Críticos a Evitar
- No cambiar a anticuerpos anti-EGFR en ningún momento debido a la mutación KRAS Q61R 1, 2
- No suspender bevacizumab al cambiar el esquema citotóxico; debe continuarse con FOLFIRI 1
- No usar bevacizumab como monoterapia de mantenimiento 1, 2
- No reintentar FOLFOX como segunda línea inmediata tras progresión reciente en el mismo esquema 1
Consideraciones Pronósticas
- La mutación TP53 no cambia el manejo estándar pero puede indicar pronóstico menos favorable 2
- El tumor no mucinoso y microsatélite estable confirman que la inmunoterapia no está indicada 2
- Si el paciente desarrolla ECOG ≥2 o se vuelve frágil, considerar capecitabina oral como alternativa menos tóxica 2