What is the recommended steroid regimen for a patient with Cushing's syndrome undergoing surgery to prevent adrenal insufficiency?

Hubungan dengan Insufisiensi Adrenal pada Sindrom Cushing yang Menjalani Pembedahan

Mekanisme Insufisiensi Adrenal Pasca-Operasi

Pasien dengan sindrom Cushing yang menjalani pembedahan akan mengalami insufisiensi adrenal tersier karena aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) telah tersuppresi oleh hiperkortisolisme kronik. 1, 2

• Kelenjar adrenal kontralateral (pada kasus adenoma adrenal) atau kedua kelenjar adrenal (pada penyakit Cushing) tidak dapat menghasilkan respons stres yang adekuat segera setelah pembedahan karena supresi kronik. 1
• Neuron CRH hipotalamus dan/atau input regulatornya merupakan lokus defek utama dalam pemulihan aksis HPA, bukan kortikotrop hipofisis. 3
• Kortikotrop hipofisis sebenarnya dapat merespons dengan kuat terhadap stimulasi CRH bahkan segera pasca-operasi, namun responsivitas adrenal tetap subnormal hingga 3 bulan dan baru normal pada 6-12 bulan pasca-operasi. 3

Regimen Steroid Perioperatif yang Direkomendasikan

Pada Anak dengan Adenoma Adrenal

Berikan hidrokortison 2 mg/kg saat induksi anestesi, diikuti infus kontinu intravena berdasarkan berat badan: 1

• 25 mg/24 jam untuk pasien hingga 10 kg
• 50 mg/24 jam untuk pasien 11-20 kg
• 100 mg/24 jam untuk pasien prepubertas >20 kg
• 150 mg/24 jam untuk pasien pubertas >20 kg

Setelah stabil, berikan dosis oral hidrokortison dua kali lipat dosis pemeliharaan selama 48 jam, kemudian turunkan ke dosis pemeliharaan normal dalam waktu hingga satu minggu. 1

Pada Dewasa dengan Penyakit Cushing

Untuk pasien yang tidak menerima terapi medis preoperatif, glukokortikoid perioperatif tidak selalu diperlukan, memungkinkan penilaian remisi segera pasca-operasi. 4

Namun, penggantian glukokortikoid perioperatif diperlukan untuk: 4

• Pasien yang tidak stabil secara klinis
• Pasien yang menerima terapi medis preoperatif
• Pasien dengan komplikasi bedah

Hidrokortison adalah pilihan utama untuk penggantian glukokortikoid jika tersedia. 4

Penilaian Remisi dan Insufisiensi Adrenal Pasca-Operasi

Kortisol serum nadir <2-5 µg/dL dalam 24-74 jam pasca-operasi umumnya diterima sebagai remisi; nilai lebih tinggi menunjukkan non-remisi. 4

• Semua pasien dengan sindrom Cushing akibat adenoma adrenal akan mengalami hipokortisolemia yang memerlukan terapi glukokortikoid selama beberapa bulan. 5
• Pada pasien dengan insidentaloma dan hiperkortisolisme subklinis, hanya 5/19 pasien memiliki kadar kortisol <3 µg/dL (83 nmol/L) 6-8 jam setelah adrenalektomi dan memerlukan terapi penggantian hidrokortison selama ≤4 minggu. 5
• Stres bedah merangsang fungsi HPA bahkan pada pasien dengan hiperkortisolemia, dengan peningkatan kadar ACTH pada kedua kelompok. 5

Pemantauan dan Penyesuaian Dosis

Pemantauan kortisol serial sangat penting untuk memandu tapering steroid dan menilai pemulihan aksis HPA, dengan kadar kortisol pagi diukur secara teratur selama follow-up. 1

• Evaluasi pemulihan aksis HPA harus dilakukan secara berkala, dengan penilaian untuk defisiensi hormon tiroid, gonadal, dan hormon pertumbuhan selama bulan-bulan berikutnya pasca-operasi. 4
• Pada anak, evaluasi defisiensi hormon pertumbuhan 3-6 bulan setelah pembedahan dan segera mulai penggantian GH jika diperlukan untuk memastikan pertumbuhan yang tepat. 6
• Pada dewasa, tunggu setidaknya 6-12 bulan setelah pembedahan sebelum mempertimbangkan penilaian defisiensi GHD karena pemulihan aksis HPA sering tertunda. 6

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

Jangan menghentikan steroid terlalu cepat, karena penghentian mendadak dapat memicu krisis adrenal, dan tapering harus bertahap dan dipandu oleh pemantauan biokimia. 1

Jangan lupa cakupan dosis stres selama penyakit interkuren: 1

• Sampai pemulihan aksis HPA dikonfirmasi, pasien tetap berisiko insufisiensi adrenal selama stres fisiologis dan memerlukan cakupan glukokortikoid dosis stres.
• Semua pasien memerlukan edukasi tentang dosis stres untuk hari sakit, penggunaan injeksi darurat, kapan harus mencari perhatian medis untuk krisis adrenal yang akan datang, dan gelang atau kalung peringatan medis untuk insufisiensi adrenal. 6

Waspadai sindrom withdrawal steroid (SWS): 7

• Pasien dapat mengalami kompleks gejala mirip insufisiensi adrenal meskipun kadar kortisol dapat diterima (kortisol serum trough >100 nmol/L, dengan puncak antara 460-750 nmol/L).
• Sindrom ini dapat terjadi karena perkembangan toleransi terhadap glukokortikoid, dengan mediator penting termasuk interleukin-6, CRH, vasopresin, dan sistem noradrenergik dan dopaminergik sentral.
• SWS bersifat self-limiting dengan durasi median 10 bulan (rentang 6-10 bulan) dan mudah diobati dengan peningkatan sementara dosis terapi penggantian glukokortikoid.
• Regimen tapering glukokortikoid yang lebih lambat daripada yang digunakan dalam manajemen pasca-operasi standar dapat mengurangi risiko perkembangan SWS.

Follow-up Jangka Panjang

Pengawasan seumur hidup TIDAK diperlukan untuk adenoma adrenal, tidak seperti penyakit Cushing di mana kekambuhan dapat terjadi hingga 15 tahun kemudian. 1

Follow-up endokrin reguler diperlukan selama fase pemulihan untuk: 1

• Memantau tanda-tanda insufisiensi adrenal
• Menilai kecepatan pertumbuhan dan pemulihan kepadatan tulang
• Memandu penyesuaian dosis steroid dan penghentian akhirnya
• Mengkonfirmasi pemulihan aksis HPA sebelum menghentikan terapi penggantian

Pada pasien yang menjalani adrenalektomi bilateral, penggantian glukokortikoid dan mineralokortikoid seumur hidup akan diperlukan, dengan risiko sindrom Nelson yang tampaknya lebih umum pada pasien yang lebih muda. 2

• Pemantauan MRI reguler hipofisis akan diperlukan pasca-adrenalektomi untuk memantau sindrom Nelson. 2