¿Por qué la risperidona aumenta el riesgo de infarto cerebral en pacientes ancianos?
La risperidona aumenta significativamente el riesgo de eventos cerebrovasculares en pacientes ancianos con demencia, con un riesgo 1.28 veces mayor comparado con controles no tratados, siendo este riesgo particularmente elevado en aquellos con enfermedad cardiovascular preexistente. 1, 2
Evidencia del Riesgo Cerebrovascular
La FDA ha emitido advertencias de caja negra específicas sobre este riesgo 1:
- En ensayos controlados con placebo, se observó una incidencia significativamente mayor de eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio) en pacientes tratados con risperidona comparado con placebo 1
- Los pacientes tenían una edad media de 85 años (rango 73-97 años) 1
- Estos eventos incluyeron fatalidades 1
Un estudio poblacional británico de 2025 cuantificó este riesgo con mayor precisión 2:
- Riesgo relativo ajustado: 1.28 (IC 95%: 1.20-1.37) en la cohorte general 2
- Incidencia en pacientes con historia previa de ACV: 222 por 1000 personas-año 2
- Incidencia en pacientes con enfermedad cardiovascular: 94.1 por 1000 personas-año 2
- Incidencia en cohorte general: 53.3 por 1000 personas-año 2
Mecanismos Fisiopatológicos Propuestos
Aunque no se ha identificado un mecanismo patológico definitivo 1, se han propuesto varios mecanismos biológicos 3, 4:
Efectos Cardiovasculares Directos
- Hipotensión ortostática: La risperidona causa hipotensión ortostática frecuente, lo que puede comprometer la perfusión cerebral en pacientes ancianos con autorregulación cerebrovascular deteriorada 5, 3
- Arritmias cardíacas: Aunque la risperidona causa prolongación del QTc mínima (0-5 ms), puede contribuir a eventos tromboembólicos de origen cardíaco 5, 3
Efectos Trombóticos y Hematológicos
- Efectos tromboembólicos: Se ha postulado que los antipsicóticos atípicos pueden tener efectos protrombóticos directos 3
- Deshidratación y hemoconcentración: La sedación excesiva puede resultar en reducción de la ingesta de líquidos, llevando a deshidratación y aumento de la viscosidad sanguínea 3
Efectos Metabólicos
- Aumento de peso extremo: La risperidona causa ganancia de peso significativa, lo que puede contribuir a enfermedad cardiovascular 5, 4
- Efectos sobre el metabolismo lipídico: Aunque un estudio pequeño no encontró cambios significativos en el perfil lipídico a corto plazo 6, la preocupación persiste en uso prolongado 4
Hiperprolactinemia
- Elevación de prolactina: Se ha propuesto como mecanismo potencial, aunque la evidencia que lo sustenta es limitada 3
Factores de Riesgo que Amplifican el Peligro
Los Criterios Beers 2019 identifican factores específicos que aumentan el riesgo 7:
- Edad ≥75 años: Riesgo sustancialmente elevado 7
- Historia previa de ACV o AIT: Hasta el doble de riesgo 7
- Enfermedad cardiovascular preexistente: El estudio británico mostró que estos pacientes tienen riesgo basal mucho mayor (94.1 vs 53.3 por 1000 personas-año) 2
- Hipertensión arterial sistólica elevada 7
- Diabetes mellitus 7
- Fibrilación auricular 7
- Enfermedad renal terminal: Uno de los predictores más fuertes con riesgo 3.5 veces mayor 7
- Demencia con angiopatía amiloide cerebral: Asociación con deterioro cognitivo y demencia 7
Contexto Clínico Crítico
La risperidona NO está aprobada para el tratamiento de psicosis relacionada con demencia 1:
- El análisis de 17 ensayos controlados con placebo mostró que el riesgo de muerte en pacientes tratados con antipsicóticos fue 1.6 a 1.7 veces mayor que en placebo 1
- La tasa de mortalidad en 10 semanas fue aproximadamente 4.5% en tratados versus 2.6% en placebo 1
- Las causas de muerte fueron principalmente cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, muerte súbita) o infecciosas (neumonía) 1
Advertencias Especiales sobre Combinaciones Peligrosas
La combinación de risperidona con furosemida mostró mayor mortalidad 1:
- En dos de cuatro ensayos controlados, se observó mayor incidencia de mortalidad en pacientes tratados con furosemida más risperidona comparado con risperidona sola o placebo más furosemida 1
- No se identificó un mecanismo patológico ni patrón consistente de causa de muerte 1
Recomendaciones de Dosificación para Minimizar Riesgo
Si se considera absolutamente necesario usar risperidona en ancianos con demencia, las guías recomiendan 8:
- Dosis inicial: 0.25 mg/día al acostarse 8
- Titulación: Incrementos de 0.25 mg según tolerancia 8
- Dosis modal óptima: 0.5 mg/día 8
- Dosis máxima: 2-3 mg/día, usualmente en dosis divididas 8
- Umbral crítico: El riesgo de síntomas extrapiramidales aumenta significativamente por encima de 2 mg/día en ancianos con demencia 9, 8
Comparación con Alternativas
Estudios observacionales sugieren que 10:
- No hay diferencia significativa en riesgo de eventos cerebrovasculares entre risperidona y otros antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina) 10
- Risperidona no mostró mayor riesgo que haloperidol o benzodiazepinas en análisis multivariado 10
- Sin embargo, esto NO elimina el riesgo, simplemente indica que otras alternativas tienen riesgos similares 10
La evidencia más reciente (2025) confirma que el riesgo persiste independientemente de la historia cardiovascular previa, aunque es sustancialmente mayor en aquellos con enfermedad cardiovascular establecida 2.