Do all patients with acute on chronic liver failure (ACLF) require antibiotics, and what is the empirical antibiotic therapy?

Apakah Semua Pasien ACLF Memerlukan Antibiotik?

Tidak semua pasien ACLF memerlukan antibiotik secara rutin, tetapi antibiotik empiris harus segera diberikan pada pasien dengan tanda-tanda infeksi, sepsis, perdarahan saluran cerna atas, atau ensefalopati yang memburuk, karena setiap jam keterlambatan pemberian antibiotik meningkatkan mortalitas secara signifikan. 1, 2

Indikasi Antibiotik pada ACLF

Indikasi Wajib (Antibiotik Harus Diberikan)

• Perdarahan saluran cerna atas: Profilaksis antibiotik (biasanya sefalosporin generasi ketiga) wajib diberikan karena menurunkan mortalitas, infeksi, dan perdarahan ulang 3, 4

• Spontaneous bacterial peritonitis (SBP): Antibiotik harus diberikan segera bersamaan dengan albumin untuk menurunkan mortalitas dan gangguan ginjal 3

• Tanda-tanda infeksi atau sepsis: Termasuk status mental yang memburuk, hiponatremia, AKI, peningkatan leukosit, atau perubahan hemodinamik 3, 1

• Ensefalopati yang memburuk: Infeksi adalah pencetus paling umum ACLF (prevalensi 48%), sehingga antibiotik empiris harus segera dimulai 3, 1

Tidak Direkomendasikan Secara Rutin

• Profilaksis antibiotik universal: Tidak ada rekomendasi untuk memberikan antibiotik profilaksis pada semua pasien ACLF tanpa indikasi spesifik 3

• Dekontaminasi usus selektif: Antibiotik yang tidak dapat diserap untuk dekontaminasi usus tidak terbukti meningkatkan survival 3, 4

Prinsip Waktu Kritis

• Setiap jam keterlambatan meningkatkan mortalitas: Odds ratio 1.86 per jam keterlambatan, dengan mortalitas >75% jika terapi tidak tepat 1

• Pemberian dalam 6 jam pertama: Pasien yang menerima antibiotik <6 jam setelah masuk rumah sakit memiliki mortalitas 28 hari dan 90 hari yang lebih rendah secara signifikan 2

• Dosis pertama di ruang gawat darurat: Antibiotik harus diberikan segera di IGD jika ada kecurigaan infeksi atau tanda sepsis 1

Antibiotik Empiris yang Direkomendasikan

Infeksi Community-Acquired

• Lini pertama: Sefalosporin generasi ketiga (cefotaxime atau ceftriaxone) 1, 5

  • Cefotaxime paling banyak diteliti, mencakup 95% flora dari cairan asites 1, 5
  • Ceftriaxone memiliki efikasi setara dengan cefotaxime 1

• Alternatif: Piperacillin-tazobactam untuk SBP community-acquired 1, 5

• Durasi terapi: 5 hari sama efektifnya dengan 10 hari untuk SBP 1, 5

Infeksi Healthcare-Associated atau Nosokomial

• Lini pertama: Carbapenem (meropenem atau imipenem) 1, 5

• Tambahan untuk MRSA/VRE: Daptomycin, vancomycin, atau linezolid di area dengan prevalensi resistensi tinggi 1, 5

• Kombinasi untuk ACLF grade 3: Meropenem-linezolid menunjukkan sensitivitas antimikroba tertinggi (98.5%) dibandingkan monoterapi 6

Algoritma Pemilihan Antibiotik

1. Bedakan community-acquired vs healthcare-associated: Ini menentukan pilihan antibiotik empiris 1

2. Pertimbangkan paparan antibiotik sebelumnya: Kurangnya respons terhadap antibiotik pertama meningkatkan risiko AKI dan kematian 1

3. Evaluasi ulang setelah 48 jam: Jika tidak ada perbaikan klinis, perluas cakupan antibiotik dan pertimbangkan infeksi jamur 1

4. Infeksi jamur: Terjadi pada 2-16% pasien ACLF dan hampir selalu nosokomial 1

Peringatan Penting

• Jangan tunda antibiotik: Infeksi bakteri terdokumentasi pada 60-80% pasien ACLF dan merupakan pencetus utama 4, 5

• Terapi tidak tepat meningkatkan mortalitas 9.5 kali lipat: Pemilihan antibiotik empiris yang tepat sangat krusial 1

• Piperacillin-tazobactam dapat memicu ensefalopati akut: Karena penurunan klirens ginjal pada sirosis 5

• Hindari amoxicillin-clavulanate: Tingkat drug-induced liver injury yang tinggi pada pasien dengan penyakit hati 5

Pencegahan Infeksi

• Hentikan proton pump inhibitor: Kecuali ada indikasi jelas 1

• Lepas kateter Foley: Sesegera mungkin untuk mengurangi risiko infeksi 1

• Profilaksis SBP: Pada pasien dengan indikasi spesifik 1

• Minimalkan lama rawat inap: Untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial 1