How to manage a patient with acute pancreatitis (inflammation of the pancreas) without elevated amylase levels?

Pancreatitis Aguda con Amilasa Normal

La pancreatitis aguda con amilasa normal ocurre en aproximadamente 19% de los casos y debe manejarse de manera idéntica a la pancreatitis con amilasa elevada, ya que la severidad de la enfermedad es completamente independiente del nivel de elevación enzimática. 1, 2

Confirmación Diagnóstica Inmediata

• Mida lipasa sérica inmediatamente - la lipasa tiene mayor sensibilidad (79% vs 72%) y permanece elevada por más tiempo (8-14 días vs 3-7 días) que la amilasa 3, 4
• La lipasa estará elevada en aproximadamente 68% de los casos con amilasa normal 2
• Un nivel de lipasa >3 veces el límite superior normal confirma el diagnóstico incluso con amilasa normal 3, 5
• Obtenga ultrasonido abdominal inmediatamente para detectar cálculos biliares, dilatación del conducto biliar o líquido peritoneal libre 3, 5

Factores de Riesgo para Amilasa Normal

La pancreatitis con amilasa normal es más común en:

• Etiología alcohólica (58% vs 33% en casos con amilasa elevada) 2
• Pacientes con ataques previos múltiples de pancreatitis alcohólica 2
• Presentación tardía (>2 días desde inicio de síntomas) donde la amilasa ya normalizó 2

Estratificación de Severidad

No utilice los niveles enzimáticos para determinar severidad - los pacientes con elevaciones enzimáticas ≤3 veces el límite normal pueden desarrollar pancreatitis severa con la misma frecuencia que aquellos con elevaciones mayores 1

Evalúe severidad mediante:

• Score APACHE II (punto de corte de 8) dentro de las primeras 24-48 horas 3, 5
• Proteína C reactiva a las 48 horas (>150 mg/L indica enfermedad severa) 3, 5
• Presencia de falla orgánica o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 3, 6
• Score de Glasgow ≥3 3

Manejo Según Severidad

Todos los Pacientes:

• Hidratación intravenosa agresiva dentro de las primeras 12-24 horas (a menos que existan contraindicaciones cardiovasculares o renales) 6
• Admisión a unidad de cuidados intensivos o intermedios si hay falla orgánica o SIRS 7, 6

Tomografía Computarizada:

• Realice TC con contraste después de 72 horas del inicio de síntomas en pacientes con APACHE II >8 o evidencia de falla orgánica (la TC temprana subestima la necrosis pancreática) 3, 5
• Si los hallazgos clínicos y bioquímicos son no concluyentes a pesar de lipasa elevada, proceda con TC con contraste 5
• Considere TC repetida en 12-24 horas si hay alta sospecha clínica pero imagen inicial negativa 3

Determinación de Etiología:

• Si se detectan cálculos biliares con pancreatitis severa, considere CPRE urgente 5
• Mida triglicéridos y calcio séricos si no hay cálculos biliares ni historia significativa de alcohol 3, 5
• Triglicéridos >1000 mg/dL (>11.3 mmol/L) indican hipertrigliceridemia como etiología 3, 5

Soporte Nutricional:

• En pancreatitis leve, inicie alimentación oral inmediatamente si no hay náusea ni vómito 6
• En pancreatitis severa, utilice nutrición enteral (preferiblemente nasogástrica) para prevenir complicaciones infecciosas 7, 6
• Evite nutrición parenteral 6

Antibióticos:

• No use antibióticos profilácticos rutinariamente en pancreatitis severa o necrosis estéril 6

Monitoreo y Seguimiento

• Use exámenes clínicos seriados en lugar de niveles enzimáticos para evaluar progresión 3, 5
• Monitoree resolución del dolor abdominal, tolerancia a la ingesta oral y ausencia de signos inflamatorios sistémicos 3, 5
• Vigile complicaciones 6-10 días después del ingreso, incluyendo falla orgánica persistente o sepsis 3, 5
• Lipasa persistentemente elevada después de 10 días requiere vigilancia para formación de pseudoquistes 3, 5

Errores Críticos a Evitar

• No descarte pancreatitis severa basándose en amilasa normal - 19% de casos tienen amilasa normal al ingreso 2
• No use niveles enzimáticos para determinar momento de alimentación o alta - use parámetros clínicos 3, 5
• No retrase TC en pacientes que se deterioran esperando cambios enzimáticos 5
• No asuma que amilasa normal significa enfermedad leve - el curso clínico es idéntico independientemente de los niveles de amilasa 1, 2

Causas No Pancreáticas de Lipasa Elevada:

Si la lipasa está elevada pero la presentación clínica es atípica, considere:

• Insuficiencia renal (la lipasa se excreta renalmente) 5
• Colecistitis aguda, apendicitis u obstrucción intestinal 3, 5
• Traumatismo hepático o intestinal 3