Traitement de la Rhinite Allergique
Traitement de Première Ligne
Les corticostéroïdes intranasaux représentent le traitement de première ligne pour la rhinite allergique modérée à sévère, car ils sont les plus efficaces pour contrôler l'ensemble des symptômes nasaux. 1, 2
Corticostéroïdes Intranasaux
- Les corticostéroïdes intranasaux sont supérieurs à tous les autres traitements pharmacologiques pour la rhinite allergique, incluant les antihistaminiques oraux et les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes 3, 2, 4
- Les options incluent la fluticasone, le triamcinolone, le budésonide et le mométasone 1, 4
- La posologie pour les adultes est de 200 mcg une fois par jour (deux vaporisations de 50 mcg dans chaque narine), ou alternativement 100 mcg deux fois par jour 5
- L'effet maximal peut prendre plusieurs jours d'utilisation régulière, bien qu'une amélioration puisse être observée dès 12 heures 5
- Les patients doivent diriger les vaporisations loin du septum nasal pour prévenir l'irritation et les saignements 1
Enfants (4 ans et plus)
- Commencer avec 100 mcg (une vaporisation dans chaque narine une fois par jour) 5
- Réserver 200 mcg pour les enfants ne répondant pas adéquatement à 100 mcg 5
Traitement pour Symptômes Légers Intermittents
Pour la rhinite allergique légère intermittente, les antihistaminiques peuvent être utilisés en première ligne 1, 4:
Antihistaminiques de Deuxième Génération (Oraux)
- Les antihistaminiques de deuxième génération sont préférés aux antihistaminiques de première génération en raison de leur profil de sécurité amélioré et de leurs effets sédatifs réduits 6
- Options non-sédatives: fexofénadine, loratadine, desloratadine 6, 4
- Efficaces pour la rhinorrhée, les éternuements et le prurit, mais effet limité sur la congestion nasale 6, 4
- Éviter les antihistaminiques de première génération en raison de la sédation, de l'altération des performances au travail et du risque accru d'accidents 1
Antihistaminiques Intranasaux
- L'azélastine et l'olopatadine peuvent être utilisés comme traitement de première ligne 6, 4
- Les antihistaminiques intranasaux sont égaux ou supérieurs aux antihistaminiques oraux de deuxième génération pour la rhinite allergique saisonnière 3, 6
- Avantage unique: effet cliniquement significatif sur la congestion nasale, contrairement aux antihistaminiques oraux 3, 6
Thérapie Combinée pour Symptômes Modérés à Sévères
Pour la rhinite allergique saisonnière modérée à sévère avec réponse inadéquate à la monothérapie, combiner un corticostéroïde intranasal avec un antihistaminique intranasal plutôt qu'avec un antihistaminique oral 2:
- La combinaison corticostéroïde intranasal + antihistaminique intranasal montre une réduction des symptômes supérieure à chaque agent seul 2
- L'ajout d'un antihistaminique oral à un corticostéroïde intranasal n'apporte aucun bénéfice supplémentaire et n'est pas recommandé 2
Traitements Adjuvants
Irrigation Nasale Saline
- Bénéfique comme thérapie unique ou adjuvante pour soulager la congestion et faciliter l'élimination des sécrétions nasales 1, 3
Antagonistes des Récepteurs aux Leucotriènes
- Le montélukast (10 mg une fois par jour) peut être utilisé seul ou combiné avec des antihistaminiques 2
- Les corticostéroïdes intranasaux sont supérieurs aux antagonistes des récepteurs aux leucotriènes 2
Ipratropium Intranasal
- Efficace pour réduire la rhinorrhée mais sans effet sur les autres symptômes nasaux 3, 2
- La combinaison avec un corticostéroïde intranasal est plus efficace que chaque agent seul 3, 2
Décongestionnants: Précautions Importantes
Décongestionnants Topiques
- Limiter strictement à 3-5 jours maximum pour prévenir la congestion de rebond (rhinite médicamenteuse) 1
Décongestionnants Oraux
- Pseudoéphédrine et phényléphrine peuvent réduire la congestion nasale mais causent insomnie, irritabilité et palpitations 3
- Utiliser avec prudence chez les personnes âgées, les jeunes enfants, et les patients avec arythmie cardiaque, angine, maladie cérébrovasculaire, hypertension, obstruction du col vésical, glaucome ou hyperthyroïdie 3, 2
Immunothérapie Allergénique
L'immunothérapie doit être envisagée pour les patients avec réponse inadéquate à la pharmacothérapie 1, 2:
- Seul traitement modificateur de la maladie disponible 7
- Peut prévenir le développement de nouvelles sensibilisations allergéniques et réduire le risque futur d'asthme 3, 2
- Indiquée pour les patients avec anticorps IgE spécifiques documentés aux allergènes cliniquement pertinents 3, 1
Corticostéroïdes Oraux: Usage Limité
- Un court traitement de 5-7 jours de prednisone orale peut être approprié uniquement pour les symptômes très sévères ou réfractaires impactant significativement la qualité de vie 2
- L'administration parentérale unique est découragée et l'administration parentérale récurrente est contre-indiquée en raison du potentiel accru d'effets secondaires à long terme 3
Populations Spéciales
Enfants de Moins de 3 Ans
- Éviter les décongestionnants et antihistaminiques en raison du risque d'effets indésirables dépassant les bénéfices 1
Personnes Âgées
- Prudence extrême avec les antihistaminiques de première génération en raison de la sensibilité accrue à l'altération psychomotrice et aux effets anticholinergiques 1, 6
Algorithme de Traitement Pratique
Rhinite légère intermittente: Antihistaminique oral de deuxième génération OU antihistaminique intranasal 1, 4
Rhinite modérée à sévère persistante: Corticostéroïde intranasal en monothérapie 1, 2, 4
Réponse inadéquate: Ajouter antihistaminique intranasal au corticostéroïde intranasal 2
Échec de la pharmacothérapie: Référer pour immunothérapie allergénique 1, 2
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas commencer un traitement régulier sans instruction sur la technique appropriée de vaporisation intranasale 1
- Ne pas utiliser les décongestionnants topiques au-delà de 3-5 jours 1
- Ne pas ajouter un antihistaminique oral à un corticostéroïde intranasal - aucun bénéfice supplémentaire 2
- Pour la rhinite saisonnière, commencer le traitement avant le début de la saison pour une prophylaxie optimale 1