Estudio de Hipertensión Arterial Secundaria
Cuándo Sospechar Hipertensión Secundaria
La hipertensión secundaria debe investigarse activamente en pacientes con hipertensión resistente (presión arterial >140/90 mmHg a pesar de tres fármacos antihipertensivos incluyendo un diurético), inicio antes de los 30 años, empeoramiento súbito de hipertensión previamente controlada, o presión arterial ≥180/110 mmHg. 1, 2, 3
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2024 representan un cambio paradigmático al recomendar medir renina y aldosterona en todos los adultos con hipertensión confirmada (Clase IIa), reconociendo que la hipertensión secundaria afecta 5-10% de todos los hipertensos, aumentando a 10-20% en casos resistentes. 3, 4, 5
Evaluación Inicial Obligatoria
Todos los pacientes con sospecha de hipertensión secundaria deben someterse a una evaluación básica estandarizada antes de estudios costosos de imagen. 2, 3
Pruebas de Laboratorio Básicas:
- Relación aldosterona-renina plasmática (ARR) - ahora recomendada para todos los hipertensos confirmados 1, 3
- Electrolitos séricos (sodio, potasio) - la hipopotasemia sugiere fuertemente aldosteronismo primario 2, 3
- Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) 1, 2, 3
- Glucosa en ayunas o HbA1c 2, 3
- Hormona estimulante de tiroides (TSH) 2, 3
- Análisis de orina con microscopía para detectar sangre, proteína y cilindros 2, 3
- Relación albúmina-creatinina urinaria 1, 2, 3
- Perfil lipídico en ayunas 3
Estudios Complementarios:
- Electrocardiograma de 12 derivaciones - obligatorio en todos los hipertensos 1, 3
- Ecografía renal - reemplaza la urografía intravenosa para evaluación anatómica renal 1
Causas Principales y Estudios Dirigidos
1. Aldosteronismo Primario (8-20% de Hipertensión Resistente)
El aldosteronismo primario es la causa más común de hipertensión secundaria tratable y requiere investigación sistemática. 2, 3, 4
Claves clínicas: Hipertensión resistente con hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, calambres musculares, debilidad, historia familiar de hipertensión de inicio temprano. 2
Protocolo diagnóstico:
- ARR como prueba de tamizaje inicial (ratio >20 con aldosterona elevada y renina suprimida es sugestivo) 3
- Pruebas confirmatorias: Test de supresión con infusión salina IV o test de carga oral de sodio 3
- Localización: TC de suprarrenales seguida de muestreo venoso suprarrenal 3
Tratamiento:
- Adrenalectomía laparoscópica unilateral para casos unilaterales 3
- Espironolactona 50-100 mg diarios para casos bilaterales 2, 3
2. Enfermedad Renovascular (5-34% en Poblaciones Seleccionadas)
La enfermedad renovascular es la segunda causa más común de hipertensión secundaria, con prevalencia aproximada de 2% en adultos hipertensos. 1, 4
Claves clínicas: Inicio abrupto o empeoramiento de hipertensión, edema pulmonar flash, aumento de creatinina sérica ≥50% dentro de una semana de iniciar IECA o ARA-II, riñón unilateral pequeño o diferencia de tamaño >1.5 cm, soplo abdominal sistólico-diastólico. 2, 3
Protocolo diagnóstico:
- Ecografía renal con Doppler Duplex como estudio inicial 2, 4
- Angiografía por TC o RM renal para confirmación 2, 4
Tratamiento:
- Displasia fibromuscular: Angioplastia transluminal percutánea renal sin stent es el tratamiento de elección con alta tasa de éxito terapéutico 1, 3
- Enfermedad aterosclerótica: Tratamiento médico preferido con optimización de factores de riesgo cardiovascular, estatinas, antiagregantes plaquetarios, IECA o ARA-II 1, 3
- Hipertensión refractaria (presión arterial elevada a pesar de ≥3 fármacos incluyendo diurético) y deterioro progresivo de función renal representan indicación para revascularización 1
3. Enfermedad Renal Parenquimatosa
La enfermedad renal parenquimatosa es la causa más común de hipertensión secundaria en general. 1
Claves clínicas: Historia de infecciones urinarias, obstrucción, hematuria, frecuencia urinaria, nicturia, historia familiar de enfermedad renal poliquística. 2
Evaluación: Ecografía renal proporciona datos anatómicos sobre tamaño y forma renal, grosor cortical, obstrucción del tracto urinario y masas renales sin necesidad de medio de contraste nefrotóxico. 1
4. Feocromocitoma (0.2-0.4% de Todos los Hipertensos)
El feocromocitoma es raro pero peligroso, presentándose con síntomas episódicos e hipertensión lábil. 1, 2
Claves clínicas: Síntomas episódicos (cefalea, sudoración, palpitaciones, palidez), hipertensión lábil o paroxística, crisis hipertensiva durante anestesia o cirugía, historia familiar de feocromocitoma o neoplasia endocrina múltiple. 1, 3
Protocolo diagnóstico:
- Catecolaminas plasmáticas o metanefrinas urinarias de 24 horas 1, 3
- Imagen abdominal/suprarrenal después de confirmación bioquímica 3
Tratamiento:
- Bloqueo alfa con fenoxibenzamina y bloqueo beta para preparación preoperatoria 3
- Resección quirúrgica 3
5. Apnea Obstructiva del Sueño (25-50% de Hipertensión Resistente)
La apnea obstructiva del sueño está presente en 25-50% de casos de hipertensión resistente y se asocia con patrón de presión arterial nocturna sin descenso. 2
Claves clínicas: Ronquidos, apneas presenciadas, somnolencia diurna, obesidad (IMC >30), vía aérea Mallampati clase III-IV, patrón de presión arterial sin descenso nocturno en monitoreo ambulatorio. 2, 3
Protocolo diagnóstico:
Tratamiento:
- Presión positiva continua en vía aérea (CPAP) como tratamiento de primera línea para apnea obstructiva del sueño moderada a severa 3
Manejo de Hipertensión Resistente Después de Excluir Causas Secundarias
Para hipertensión resistente verdadera, optimice el régimen actual con diuréticos tipo tiazida (no tiazidas clásicas) y agregue espironolactona como cuarto agente. 1, 3
- Usar diuréticos tipo tiazida en lugar de tiazidas clásicas 3
- Considerar diuréticos de asa para TFGe <30 ml/min/1.73m² 3
- Agregar espironolactona como cuarto agente (si potasio sérico <4.5 mmol/L y TFGe >45 ml/min/1.73m²) 1, 3
- Agentes alternativos de cuarta línea: doxazosina o bisoprolol 3
- La denervación renal puede considerarse para hipertensión resistente no controlada a pesar de combinación de tres fármacos 1
Errores Críticos a Evitar
El diagnóstico tardío conduce a remodelación vascular irreversible, afectando la función renal y resultando en hipertensión residual incluso después de tratar la causa subyacente. 4, 5
- Nunca combine dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II) debido al riesgo aumentado de hiperpotasemia, hipotensión y lesión renal aguda sin beneficio adicional 3
- No realice estudios de imagen costosos (TC, RM, angiografía) antes de completar el tamizaje de laboratorio básico 2, 3
- No ignore la hipertensión inducida por medicamentos antes de realizar estudios extensos 2
- Reconozca que incluso después de tratar la causa subyacente, algunos pacientes pueden requerir terapia antihipertensiva continua 2
- La hipertensión secundaria está frecuentemente subdiagnosticada a pesar de afectar 5-10% de todos los pacientes hipertensos 4, 5
Modificaciones del Estilo de Vida
Independientemente de la causa secundaria, implemente restricción de sodio a aproximadamente 2 g por día (equivalente a 5 g de sal), ejercicio aeróbico de intensidad moderada ≥150 min/semana, y pérdida de peso para pacientes obesos. 1, 2