Antibiótico y Dosis Recomendada para Exacerbación de EPOC con Esputo Purulento
Para pacientes ambulatorios con exacerbación de EPOC y esputo purulento, se recomienda amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral dos veces al día durante 7-10 días como tratamiento de primera línea. 1, 2, 3
Indicaciones para Antibióticos
Los antibióticos están claramente indicados cuando el paciente presenta:
- Exacerbación tipo I de Anthonisen: Los tres síntomas cardinales (aumento de disnea, volumen de esputo Y purulencia del esputo) 1, 3
- Exacerbación tipo II de Anthonisen: Dos síntomas cardinales cuando uno de ellos es esputo purulento 1, 3
- Exacerbación grave: Que requiere ventilación mecánica invasiva o no invasiva 1, 3
La presencia de esputo purulento es el factor más importante para decidir el uso de antibióticos, ya que los estudios demuestran que estos pacientes obtienen el mayor beneficio. 1
Selección de Antibiótico de Primera Línea
Para Pacientes SIN Factores de Riesgo para Pseudomonas:
Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral dos veces al día durante 7-10 días 2, 3
Alternativas aceptables:
- Levofloxacino 500 mg vía oral una vez al día durante 5-7 días 2, 3
- Moxifloxacino 400 mg vía oral una vez al día durante 5 días 2, 3
- Doxiciclina (dosis estándar) 1
La amoxicilina simple NO se recomienda debido a tasas más altas de recaída y resistencia por H. influenzae productor de betalactamasas. 3
Para Pacientes CON Factores de Riesgo para Pseudomonas:
Ciprofloxacino 750 mg vía oral dos veces al día durante 7-10 días 1, 2, 3
Alternativa:
Factores de Riesgo para Pseudomonas (Requiere al menos DOS):
- Hospitalización reciente 1, 2
- Uso frecuente de antibióticos (>4 cursos por año o uso en los últimos 3 meses) 1, 2
- EPOC grave (FEV1 <30% del predicho) 1, 2
- Uso de corticosteroides orales (>10 mg de prednisolona diariamente en las últimas 2 semanas) 1, 2
Cobertura Microbiológica Objetivo
Los antibióticos deben cubrir los patógenos más comunes: 1, 4
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
En pacientes con factores de riesgo, también debe cubrirse Pseudomonas aeruginosa. 1, 2
Duración del Tratamiento
- Duración estándar: 7-10 días para betalactámicos 1, 2, 3
- Duración corta: 5 días para fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) puede ser tan efectiva como 10 días de betalactámicos 2, 3
- Azitromicina: 500 mg el día 1, seguido de 250 mg diarios los días 2-5, O 500 mg una vez al día durante 3 días 5
Vía de Administración
- Preferir vía oral si el paciente puede tolerar la ingesta oral y está clínicamente estable 1, 2, 3
- Cambiar de IV a oral para el día 3 de hospitalización si el paciente está clínicamente estable 1, 2, 3
- Vía intravenosa está indicada si el paciente no puede comer, tiene enfermedad grave, o está ingresado en UCI 3
Estudios Microbiológicos
Obtener cultivo de esputo o aspirado endotraqueal en: 1, 2, 3
- Exacerbaciones graves
- Sospecha de infección por Pseudomonas
- Tratamiento antibiótico previo o uso de esteroides orales
- Curso prolongado de la enfermedad
- Más de 4 exacerbaciones por año
- FEV1 <30% del predicho
Manejo del Fracaso Terapéutico
Si el paciente no responde dentro de 48-72 horas: 1, 2
- Reevaluar causas no infecciosas (insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, tratamiento médico inadecuado)
- Realizar reevaluación microbiológica completa
- Cambiar a antibiótico con cobertura más amplia contra Pseudomonas, neumococo resistente y no fermentadores
- Considerar agregar aminoglucósido si se sospecha Pseudomonas 1
Advertencias Importantes
Evitar fluoroquinolonas como primera línea en exacerbaciones leves: La FDA emitió una advertencia en 2016 contra el uso de fluoroquinolonas para exacerbaciones agudas de bronquitis crónica debido a efectos secundarios potencialmente graves y permanentes (tendinitis, neuropatía periférica, efectos del sistema nervioso central). 1 Las fluoroquinolonas deben reservarse para casos graves o con factores de riesgo para Pseudomonas.
No todos los pacientes requieren antibióticos: El 58% de los pacientes en grupos placebo evitaron el fracaso terapéutico, lo que sugiere que no todas las exacerbaciones requieren antibióticos. 1, 2 Sin embargo, cuando hay esputo purulento, los antibióticos reducen significativamente la mortalidad (77%), el fracaso terapéutico (53%) y la purulencia del esputo (44%). 6
Los macrólidos tienen limitaciones: No se recomiendan generalmente debido a alta resistencia de S. pneumoniae y resistencia de H. influenzae a claritromicina. 3 La azitromicina puede considerarse como alternativa en pacientes con alergias a betalactámicos. 5
Evidencia de Beneficio
Los antibióticos en exacerbaciones de EPOC con esputo purulento: 1, 6
- Reducen el riesgo de fracaso terapéutico (27.9% vs 42.2%; RR 0.67)
- Prolongan el tiempo hasta la siguiente exacerbación (diferencia de medianas 73 días)
- Reducen la mortalidad a corto plazo (RR 0.23)
- Reducen la purulencia del esputo (RR 0.56)
El efecto adverso más común es diarrea leve, con un pequeño aumento del riesgo (RR 2.86). 1, 6