What is the appropriate course of action for a patient experiencing symptoms of appendicitis, such as severe abdominal pain, nausea, vomiting, fever, or loss of appetite?

Prise en Charge de l'Appendicite Aiguë

Pour un patient présentant des symptômes d'appendicite (douleur abdominale sévère, nausées, vomissements, fièvre, perte d'appétit), vous devez immédiatement initier des antibiotiques à large spectre, obtenir une tomodensitométrie abdominale avec contraste intraveineux, et consulter la chirurgie pour une appendicectomie urgente. 1, 2

Évaluation Clinique Initiale

Stratification du risque basée sur les signes cliniques:

• Douleur migratoire périombilicale vers la fosse iliaque droite est hautement suggestive d'appendicite et augmente significativement la probabilité diagnostique 1, 3
• Signes de péritonisme (défense abdominale, rigidité, signe de Rovsing positif) indiquent une appendicite établie nécessitant une intervention chirurgicale urgente 1, 4
• Fièvre >38°C combinée avec leucocytose >10,000/mm³ crée un ratio de vraisemblance positif de 23.32 2
• Signe du psoas ou obturateur positif augmente la probabilité d'appendicite 1, 2

Attention: Les vomissements survenant avant la douleur rendent l'appendicite moins probable, car la séquence typique est douleur → anorexie → vomissements 1, 3

Imagerie Diagnostique Obligatoire

Ne procédez JAMAIS directement à la chirurgie sans imagerie, sauf chez les hommes <40 ans avec présentation clinique classique. 1, 2

Adultes Non-Enceintes

• TDM abdominale et pelvienne avec contraste IV est l'examen de première ligne avec sensibilité de 96-100% et spécificité de 93-95% 1, 2
• Le contraste IV augmente la sensibilité à 96% comparé à la TDM sans contraste 2
• Le contraste oral n'est pas nécessaire et peut retarder le diagnostic 2

Enfants et Adolescents

• Échographie est l'examen de première ligne (sensibilité 76%, spécificité 95%) pour éviter l'exposition aux radiations 1, 2
• Si l'échographie est non concluante, procéder à une TDM ou IRM 2

Femmes Enceintes

• Échographie en première intention 1, 2
• Si non concluante, IRM sans contraste IV (sensibilité 94%, spécificité 96%) plutôt que TDM 1, 2

Patients Âgés

• TDM avec contraste IV fortement recommandée en raison de taux plus élevés d'appendicite compliquée et de mortalité 2

Antibiothérapie Immédiate

Administrez des antibiotiques à large spectre dès que le diagnostic d'appendicite est établi ou fortement suspecté, AVANT la chirurgie. 1, 5

Schémas Antibiotiques Recommandés

• Pipéracilline-tazobactam en monothérapie, OU 6
• Céphalosporine + métronidazole, OU 6
• Fluoroquinolone + métronidazole 6

La couverture doit inclure les organismes gram-négatifs aérobies et les anaérobies 1

Prise en Charge Chirurgicale

L'appendicectomie doit être réalisée dès que raisonnablement possible une fois le diagnostic établi. 1

Approche Chirurgicale

• Laparoscopie et laparotomie ouverte sont toutes deux acceptables, le choix dépendant de l'expertise du chirurgien 1
• L'approche laparoscopique est préférée chez les enfants 2

Appendicite Compliquée (Perforée)

• Intervention chirurgicale urgente requise pour contrôle de la source 1
• Les abcès périappendiculaires volumineux peuvent nécessiter un drainage percutané plutôt qu'une appendicectomie immédiate 1

Traitement Antibiotique Seul: Option Sélective

Chez des patients hautement sélectionnés avec appendicite non compliquée et ABSENCE d'appendicolithe à l'imagerie, une stratégie antibiotiques-en-première-ligne peut être discutée comme alternative à la chirurgie. 2, 6, 7

Critères de Sélection

• Appendicite non compliquée confirmée par imagerie 6, 7
• Absence d'appendicolithe sur TDM 6
• Diamètre appendiculaire <13 mm 6
• Absence d'effet de masse 6

Taux de Succès et Limitations

• 63-73% de succès à un an (ou inversement, 27-37% nécessiteront une appendicectomie) 8, 6, 7
• Les patients avec appendicolithe, effet de masse, ou appendice dilaté >13 mm ont un taux d'échec d'environ 40% 6
• L'appendicectomie reste le traitement de première ligne standard 6, 7, 9

Algorithme de Décision Clinique

Suspicion Faible

• Sortie avec suivi à 24 heures, tests minimaux 1

Suspicion Intermédiaire

• Obtenir imagerie (TDM pour adultes, échographie pour enfants) 1, 2
• Si imagerie négative mais suspicion clinique persiste: observation hospitalière ou en urgence 1

Suspicion Élevée

• Référence chirurgicale directe avec tests minimaux 1, 2
• Initier antibiotiques immédiatement 1, 5

Pièges Critiques à Éviter

• Ne JAMAIS administrer d'analgésiques puissants (comme le métamizole) avant l'évaluation diagnostique complète, car cela peut masquer les signes cliniques 5
• Ne pas se fier uniquement aux scores cliniques (Alvarado, AIR) pour exclure l'appendicite - 8.4% des patients avec appendicite avaient des scores d'Alvarado <5 2
• Ne pas assumer que l'absence de signes péritonéaux exclut l'appendicite, particulièrement dans les présentations atypiques 5
• L'échographie est hautement opérateur-dépendante et peut incorrectement classifier jusqu'à la moitié des appendicites perforées comme simples 2
• Suivi obligatoire à 24 heures pour tous les patients sortis avec imagerie négative en raison du taux mesurable de faux négatifs 1

Considérations Spéciales

Bradicardie Paradoxale

• La bradicardie en présence de fièvre et douleur abdominale est un signal d'alarme important pouvant indiquer une réponse vagale par irritation péritonéale sévère 5

Patients Non Aptes à la Chirurgie

• Chez les patients à haut risque chirurgical sans signes TDM à haut risque (appendicolithe, effet de masse, diamètre >13mm), l'approche antibiotiques-en-première-ligne est recommandée 6
• Évaluation du risque périopératoire et préférences du patient doivent être considérées 6