Examen Clinique pour Perte de Cheveux
L'examen clinique de la perte de cheveux repose principalement sur l'inspection visuelle du cuir chevelu, la dermoscopie, et l'examen des cheveux eux-mêmes, avec des investigations de laboratoire réservées aux cas diagnostiquement incertains. 1, 2
Éléments Clés de l'Histoire Clinique
Durée et mode d'apparition : Une perte de cheveux brutale (1-3 semaines) suggère une alopécie induite par chimiothérapie, tandis qu'une apparition progressive sur 6-18 mois évoque une alopécie androgénétique ou hormonale 1, 2
Distribution de la perte : Les plaques circonscrites indiquent une alopécie areata, la perte diffuse au vertex avec préservation de la ligne frontale suggère une alopécie androgénétique, et la perte diffuse généralisée évoque un effluvium télogène 2, 3
Antécédents personnels et familiaux : Environ 20% des patients avec alopécie areata ont des antécédents familiaux, et l'association avec d'autres maladies auto-immunes (thyroïde, lupus, vitiligo) est importante à rechercher 1, 2
Facteurs déclenchants : Stress physiologique ou émotionnel, chirurgie, accouchement, perte de poids rapide, maladie récente pour l'effluvium télogène 2, 3
Médicaments : Chimiothérapie, anticoagulants, bêta-bloquants, inhibiteurs de l'aromatase 1, 2
Examen Physique du Cuir Chevelu
Inspection visuelle : Rechercher des plaques d'alopécie bien délimitées (alopécie areata), une inflammation ou des squames (teigne du cuir chevelu), des signes de cicatrisation 1, 4
Cheveux en point d'exclamation : Ces cheveux courts et cassés autour des marges des plaques en expansion sont pathognomoniques de l'alopécie areata 1, 2
Test de traction (pull test) : Un test positif aux marges des zones d'expansion signale une maladie active dans l'alopécie areata 2
Examen des ongles : Des anomalies unguéales (pitting, stries, dystrophie) sont présentes chez environ 10% des patients avec alopécie areata 1, 2
Dermoscopie : L'Outil Diagnostique Essentiel
La dermoscopie est l'outil non invasif le plus utile pour différencier l'alopécie areata diffuse, l'effluvium télogène et l'alopécie androgénétique. 2
Signes dermoscopiques de l'alopécie areata : Points jaunes réguliers et ronds, cheveux en point d'exclamation, cheveux cadavérisés, points noirs 1, 2, 4
Valeur diagnostique : La présence de points jaunes et de cheveux en point d'exclamation est pathognomonique de l'alopécie areata, tandis que leur absence est caractéristique de l'effluvium télogène et de l'alopécie androgénétique 2
Investigations de Laboratoire : Approche Ciblée
Les investigations sont inutiles dans la plupart des cas d'alopécie areata, car le diagnostic est généralement clinique. 1, 2
Tests à Considérer Selon le Contexte Clinique
Culture fongique : Obligatoire si suspicion de teigne du cuir chevelu (tinea capitis), car le diagnostic clinique seul est insuffisant 1, 4
Biopsie cutanée : Indiquée pour les cas difficiles, l'alopécie cicatricielle précoce, ou l'alopécie areata diffuse diagnostiquement incertaine 1, 2
TSH et T4 libre : Pour exclure une maladie thyroïdienne, cause fréquente de perte de cheveux 1, 2
Ferritine sérique : Les niveaux sont plus bas chez les femmes avec alopécie areata et androgénétique, la carence en fer étant la déficience nutritionnelle la plus fréquente associée à l'effluvium télogène chronique diffus 2
Vitamine D : 70% des patients avec alopécie areata ont des niveaux <20 ng/mL versus 25% des contrôles, avec une corrélation inverse entre les niveaux et la sévérité de la maladie 2
Zinc sérique : Les niveaux tendent à être plus bas chez les patients avec alopécie areata, particulièrement dans les cas résistants >6 mois 2
Sérologie pour lupus érythémateux : Si le lupus systémique est dans le diagnostic différentiel 1, 4
Sérologie pour syphilis : Si la syphilis secondaire est suspectée (alopécie en "mites") 1
Algorithme Diagnostique Pratique
Effectuer d'abord la dermoscopie : Rechercher spécifiquement les points jaunes et les cheveux en point d'exclamation 2
Si les caractéristiques dermoscopiques sont présentes : Diagnostiquer l'alopécie areata cliniquement sans biopsie 2
Si la dermoscopie est non concluante : Obtenir des tests de laboratoire ciblés pour exclure les déclencheurs d'effluvium télogène et la teigne du cuir chevelu 2
Si le diagnostic reste incertain : Réaliser une biopsie du cuir chevelu pour un diagnostic histopathologique définitif 1, 2
Diagnostics Différentiels à Considérer
Trichotillomanie : Nature incomplète de la perte de cheveux, cheveux cassés fermement ancrés dans le cuir chevelu (restent en phase anagène), peut coexister avec l'alopécie areata 1, 2
Teigne du cuir chevelu : Cuir chevelu inflammé avec squames, mais les signes peuvent être subtils 1
Alopécie cicatricielle précoce : Nécessite une biopsie pour confirmation 1
Effluvium télogène : Perte diffuse déclenchée par stress, maladie, chirurgie, accouchement 1, 2
Effluvium anagène : Induit par médicaments (chimiothérapie), peut mimer l'alopécie areata diffuse 1, 2
Lupus érythémateux systémique : Peut causer une alopécie cicatricielle ou non cicatricielle 1, 2
Syphilis secondaire : Présente une perte de cheveux en plaques "en mites" 1
Pièges Courants à Éviter
Ne pas commander des tests de laboratoire excessifs lorsque le diagnostic est cliniquement évident, car l'alopécie areata est typiquement diagnostiquée cliniquement 2
Ne pas négliger la dermoscopie comme outil diagnostique non invasif qui peut fournir des informations précieuses 2
Ne pas sous-estimer l'impact psychologique de l'alopécie areata, qui peut causer une détresse psychologique et sociale considérable justifiant une évaluation pour l'anxiété et la dépression 2
Ne pas oublier que 34-50% des patients avec alopécie areata récupèrent dans l'année sans traitement, rendant l'observation une option raisonnable pour les maladies limitées 1, 2
Ne pas ignorer le pronostic défavorable associé à l'apparition dans l'enfance, au pattern ophiasis (marge du cuir chevelu), et à la perte de cheveux >50% à la présentation 1, 2