Tratamiento de Crisis Convulsiva en el Perioperatorio
Para una crisis convulsiva en el período perioperatorio, administre lorazepam intravenoso 4 mg lentamente (2 mg/min) como tratamiento de primera línea, con equipo de ventilación inmediatamente disponible, siguiendo el mismo protocolo que para el estado epiléptico convulsivo. 1
Manejo Inmediato de Primera Línea
Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea establecido para crisis convulsivas perioperatorias:
- Lorazepam IV 4 mg administrado lentamente (2 mg/min) es el agente preferido para pacientes ≥18 años 1, 2
- Si las convulsiones continúan o recurren después de 10-15 minutos de observación, administre una dosis adicional de 4 mg IV lentamente 1
- Midazolam intramuscular es no-inferior a lorazepam IV y puede ser útil cuando no hay acceso intravenoso disponible 2, 3
- Diazepam IV es una alternativa efectiva, aunque lorazepam tiene mejor perfil farmacocinético 4, 3
Precauciones Críticas Antes de la Administración
ANTES de administrar cualquier benzodiazepina, debe tener inmediatamente disponible:
- Equipo para mantener vía aérea permeable 1
- Capacidad de ventilación artificial 1, 2
- Monitoreo de signos vitales 1
- Infusión intravenosa iniciada 1
Tratamiento de Segunda Línea (Crisis Establecida)
Si las convulsiones persisten después de benzodiazepinas:
- Fenitoína IV 20 mg/kg es tradicionalmente el agente de segunda línea, aunque tiene limitaciones por hipotensión, arritmias potenciales y dificultad de administración 2, 5
- Valproato IV es una alternativa efectiva y segura a fenitoína, con carga más rápida y segura, menos efectos adversos agudos 2, 4
- Levetiracetam IV es bien tolerado con menos interacciones y contraindicaciones, aunque la evidencia de eficacia en crisis convulsivas es limitada 2, 4
- Lacosamida IV tiene evidencia escasa pero puede considerarse 4
Consideraciones Especiales en el Contexto Perioperatorio
Interacciones medicamentosas críticas a evaluar:
- Los halogenados, droperidol, ondansetrón o hipotermia relacionada con cirugía/anestesia pueden aumentar el riesgo de arritmias graves como fibrilación ventricular 6
- Lopinavir/ritonavir puede causar sobredosis de anestésicos locales tipo amida (lidocaína, levobupivacaína, bupivacaína), ketamina, midazolam 6
- Monitoreo ECG es esencial durante el tratamiento 6
Crisis Refractaria (No Responde a Primera y Segunda Línea)
Para crisis que no responden después de la primera hora:
- Midazolam en dosis anestésicas es el agente más utilizado y mejor tolerado 4
- Propofol es alternativa efectiva 4
- Tiopental (pentobarbital en EE.UU.) puede utilizarse 4
- Ketamina es probablemente efectiva y puede co-administrarse con otros anestésicos como midazolam o propofol 2, 4
- Considerar inducción de coma barbitúrico si persisten las convulsiones 5
Búsqueda de Causas Reversibles
Inmediatamente debe investigar y corregir:
- Hipoglucemia 1
- Hiponatremia 1
- Otras alteraciones metabólicas o tóxicas 1
- Isquemia cerebral 2
- Etiología autoinmune o paraneoplásica (considerar tratamiento inmunomodulador temprano si se sospecha) 2, 4
Trampas Comunes a Evitar
- No retrase el tratamiento esperando determinar la etiología - el tratamiento rápido es más importante que la elección exacta del fármaco 2, 7
- No asuma que el paciente está bien solo porque cesaron las convulsiones visibles - puede haber transición a estado epiléptico no convulsivo; si el paciente no está completamente despierto, continúe EEG por al menos 24 horas 2
- No administre benzodiazepinas sin tener equipo de ventilación inmediatamente disponible - el riesgo de depresión respiratoria es real (6.4-10.6%) 1, 3
- No use dosis estándar en pacientes ancianos o con sensibilidad previa a depresores del SNC - estos pacientes requieren precaución extrema 8