What are the indications and considerations for using aspirin (acetylsalicylic acid) in adults with a high risk of cardiovascular events?

Pleiotrope Effekte durch Acetylsalicylsäure

Acetylsalicylsäure (ASS) sollte bei Erwachsenen mit etablierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD) in einer Dosis von 75-162 mg täglich zur Sekundärprävention eingesetzt werden, während die Primärprävention nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten im Alter von 50-70 Jahren mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko und niedrigem Blutungsrisiko nach ausführlicher gemeinsamer Entscheidungsfindung erwogen werden sollte. 1, 2

Sekundärprävention (Etablierte ASCVD)

Die Evidenz für ASS in der Sekundärprävention ist eindeutig und stark:

• Bei Patienten mit vorherigem Myokardinfarkt, Schlaganfall, TIA oder dokumentierter ASCVD wird ASS 75-162 mg täglich unbefristet empfohlen. 2
• Die kardiovaskuläre Mortalitäts- und Morbiditätsreduktion überwiegt das Blutungsrisiko bei weitem in der Sekundärprävention. 2
• Nach akutem Koronarsyndrom sollte eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (ASS plus P2Y12-Inhibitor wie Ticagrelor oder Clopidogrel) für mindestens 1 Jahr fortgesetzt werden. 2
• Bei dokumentierter ASS-Allergie wird Clopidogrel 75 mg täglich als Ersatz empfohlen. 2, 3

Primärprävention (Keine vorherige ASCVD)

Die Primärprävention erfordert eine differenzierte Risiko-Nutzen-Abwägung:

Geeignete Kandidaten für Primärprävention:

• Erwachsene im Alter von 50-70 Jahren mit Diabetes und mindestens einem zusätzlichen kardiovaskulären Hauptrisikofaktor: familiäre Vorgeschichte von vorzeitiger ASCVD, Hypertonie, Dyslipidämie, Rauchen oder chronische Nierenerkrankung/Albuminurie. 1, 2
• Die ASCEND-Studie zeigte über 7,4 Jahre eine 12%ige Reduktion schwerer vaskulärer Ereignisse (8,5% vs. 9,6%), aber auch einen Anstieg schwerer Blutungen von 3,2% auf 4,1%. 1, 2
• Kritisch: Die Anzahl der verhinderten ASCVD-Ereignisse entspricht ungefähr der Anzahl der induzierten Blutungsepisoden. 1, 2

Patienten, bei denen ASS vermieden werden sollte:

• Alter >70 Jahre: Das Risiko überwiegt den Nutzen generell, unabhängig vom Diabetesstatus. 1, 3
• Alter <50 Jahre mit niedrigem ASCVD-Risiko: Der geringe Nutzen wird wahrscheinlich durch das Blutungsrisiko aufgewogen. 1
• Alter <21 Jahre: Kontraindiziert aufgrund des Reye-Syndrom-Risikos. 1

Dosierungsempfehlungen

Die optimale Dosierung basiert auf dem Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Sicherheit:

• Die empfohlene Tagesdosis beträgt 75-162 mg, wobei 75-100 mg optimal sind. 2, 3
• Die ADAPTABLE-Studie zeigte keine signifikanten Unterschiede bei kardiovaskulären Ereignissen oder schweren Blutungen zwischen 81 mg und 325 mg täglich bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung. 2, 3
• Höhere Dosen (>100 mg) erhöhen das gastrointestinale Blutungsrisiko ohne proportionalen kardiovaskulären Nutzen. 3
• Bei akutem Koronarsyndrom: Initialdosis 162-325 mg, gefolgt von 75-100 mg täglich zur Erhaltung. 3

Kritische Bewertung des Blutungsrisikos

Vor Beginn einer ASS-Therapie müssen folgende Hochrisikofaktoren für Blutungen aktiv ausgeschlossen werden:

• Alter >70 Jahre 1, 3
• Anamnese gastrointestinaler Ulzera oder Blutungen 3
• Anämie oder Blutungsstörungen 3
• Chronische Nierenerkrankung 3
• Gleichzeitige Anwendung von NSAR, Antikoagulanzien oder Kortikosteroiden 3
• Unkontrollierte Hypertonie 3

Die Blutungsrate beträgt etwa 5 pro 1.000 Patienten pro Jahr unter ASS-Therapie, wobei das Risiko mit Dosen >100 mg täglich zunimmt. 3

Gastroprotektion

Bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko, die ASS benötigen:

• Ko-Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) oder Misoprostol verringert das Risiko für gastrointestinale Verletzungen und Komplikationen. 4
• PPI-Therapie wird besser vertragen als Misoprostol, mit weniger Therapieabbrüchen aufgrund von Nebenwirkungen wie Durchfall. 4
• Dies gilt auch für niedrige Dosen von 81 mg täglich zur Kardioprotektion. 4

Kombinationstherapie bei stabiler Gefäßerkrankung

Für spezifische Hochrisikopatienten:

• ASS plus niedrig dosiertes Rivaroxaban sollte bei Patienten mit stabiler koronarer und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) und niedrigem Blutungsrisiko erwogen werden, um schwere kardiovaskuläre und Extremitätenereignisse zu verhindern. 1, 2

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Die Entscheidung für oder gegen ASS in der Primärprävention erfordert:

• Eine umfassende Diskussion über den Nutzen versus das vergleichbare erhöhte Blutungsrisiko. 1
• Berücksichtigung der Bereitschaft des Patienten zur langfristigen ASS-Therapie. 1
• Nicht-invasive Bildgebungstechniken wie Koronarkalk-Scoring können helfen, die ASS-Therapie weiter zu individualisieren, insbesondere bei Patienten mit niedrigem Risiko. 1, 2

Häufige Fallstricke

• Vermeiden Sie ASS bei Patienten >70 Jahren zur Primärprävention, auch bei hohem kardiovaskulärem Risiko – das Blutungsrisiko dominiert. 1, 5, 6
• Unterschätzen Sie nicht das Blutungsrisiko bei gleichzeitiger NSAR-Anwendung – das Risiko ist mindestens additiv. 4
• Verwenden Sie nicht routinemäßig höhere Dosen – 75-100 mg sind ebenso wirksam wie höhere Dosen mit geringerem Blutungsrisiko. 3
• Vergessen Sie nicht die Risikofaktormodifikation – diese sollte bei allen Patienten Vorrang haben, insbesondere bei denen, bei denen ASS nicht empfohlen wird. 5