Obstrução Intestinal Recorrente: Causas Principais
Em pacientes com história de obstrução intestinal recorrente, as aderências pós-operatórias são a causa mais comum, representando 55-75% dos casos, mas é fundamental considerar também neoplasias, doença inflamatória intestinal e outras causas menos frequentes que podem se manifestar de forma intermitente.
Causas Principais por Ordem de Frequência
Aderências Pós-Operatórias (Causa Mais Comum)
As aderências são responsáveis por 55-75% de todas as obstruções de intestino delgado, sendo a causa isolada mais importante em pacientes com história cirúrgica prévia 1, 2, 3.
A história de cirurgia abdominal prévia tem sensibilidade de 85% e especificidade de 78% para predizer obstrução adesiva 1, 4, 2.
Múltiplas laparotomias prévias aumentam significativamente o risco de obstrução intermitente por aderências 4.
As cirurgias que mais frequentemente levam à obstrução adesiva incluem: cirurgia colônica (especialmente retal), apendicectomia e procedimentos ginecológicos 5.
Aderências em banda solitária ocorrem em 65% dos casos de obstrução adesiva em abdome virgem, enquanto aderências matted são menos comuns (35%) nesta população 1.
Neoplasias Malignas
Tumores malignos causam 5-10% das obstruções de intestino delgado e devem sempre ser considerados em pacientes com obstrução recorrente 1, 2.
As fontes incluem: tumores primários do intestino delgado (tumores neuroendócrinos, linfoma, carcinomas), tumores de mesentério/retroperitônio, ou origem metastática (mais comumente de origem colônica, ovariana ou prostática) 1.
Carcinomatose peritoneal pode causar compressão extrínseca levando à obstrução intermitente 4, 2.
No intestino grosso, câncer colorretal é responsável por aproximadamente 60% das obstruções 1, 2, 3.
Doença Inflamatória Intestinal
A doença de Crohn causa estenoses fibróticas que produzem obstrução intermitente, com até 54% dos pacientes desenvolvendo obstrução de intestino delgado que requer cirurgia 4, 2.
As estenoses inflamatórias podem se apresentar com episódios recorrentes de obstrução parcial 2, 3.
Outras Causas Importantes
Endometriose pode causar obstrução de intestino delgado, particularmente em mulheres em idade reprodutiva 2, 3.
Hérnias (incluindo hérnias internas) representam 15-25% das obstruções de intestino delgado 1, 2.
Vólvulo (principalmente sigmóide) é responsável por 15-20% das obstruções de intestino grosso 1, 2, 3.
Causas menos comuns incluem: bezoar, vólvulo de intestino delgado, intussuscepção, divertículo de Meckel, íleo biliar, e hérnia interna 1.
Considerações Diagnósticas Críticas
Apresentação Clínica da Obstrução Parcial
A obstrução parcial é mais propensa a se apresentar com diarréia porque o conteúdo intestinal ainda pode passar pelo segmento estreitado de forma intermitente 4.
A apresentação clássica inclui: dor abdominal cólica intermitente com distensão, ruídos intestinais aumentados, episódios de constipação seguidos de diarréia quando a obstrução resolve, e vômitos 4.
Durante um episódio obstrutivo, o intestino secreta excesso de líquido proximal ao bloqueio, e quando a obstrução resolve temporariamente, este líquido acumulado é expelido como diarréia 4.
Armadilhas Diagnósticas Importantes
Não descarte obstrução intestinal simplesmente porque o paciente tem diarréia; procure por dor cólica intermitente, distensão abdominal com ruídos intestinais aumentados, e padrão de obstipação alternando com diarréia 4.
É fundamental excluir malignidade mesmo em pacientes com história cirúrgica prévia, pois aderências podem não ser a causa em todos os casos 6.
Tomografia computadorizada durante um episódio de dor aguda é mais útil para demonstrar o ponto de transição entre intestino dilatado e normal, sugerindo obstrução mecânica 4.
Intestino fixo por aderências pode não dilatar, tornando o diagnóstico mais desafiador 4.
Obstrução em Abdome Virgem (Sem Cirurgia Prévia)
Em pacientes sem cirurgia abdominal prévia, obstrução por aderências ainda representa 26-100% dos casos operados 1.
Aderências em banda solitária são mais comuns (65%) nesta população comparado a aderências matted 1.
Outras causas em abdome virgem incluem: neoplasias (4-13%), hérnias, bezoar, vólvulo, intussuscepção, divertículo de Meckel, e íleo biliar 1.
A TC tem papel fundamental para avaliar a etiologia e determinar se há comprometimento intestinal que demanda cirurgia precoce 1.
Fatores de Risco para Recorrência
A recorrência após manejo operatório inicial varia entre 1-10% dos casos 1.
Aproximadamente 1% dos pacientes desenvolvem obstrução adesiva dentro de um ano da cirurgia, com metade ocorrendo no primeiro mês pós-operatório 5.
A obstrução pode ocorrer a qualquer momento, com aproximadamente 20% dos casos aparecendo mais de 10 anos após a cirurgia 5.
Cirurgia colônica e retal, apendicectomia e procedimentos ginecológicos apresentam maior risco de obstrução adesiva subsequente 5.