Syndrome Hémolytique Urémique Atypique (SHUa)
Traitement d'Urgence Immédiat
Les inhibiteurs du complément (éculizumab ou ravulizumab) doivent être initiés immédiatement dès la suspicion de SHUa, sans attendre les résultats des tests génétiques, car les mutations génétiques ne sont identifiées que dans 50-60% des cas. 1, 2
Mesures Critiques Avant l'Initiation du Traitement
La vaccination contre les infections méningococciques (sérogroupes A, C, W, Y et B) doit être administrée au moins 2 semaines avant la première dose d'éculizumab selon les recommandations de l'ACIP. 3
Si le traitement urgent est indiqué chez un patient non vacciné, une prophylaxie antibiotique doit être fournie et les vaccins administrés dès que possible. 3
Une prophylaxie antimicrobienne à long terme est obligatoire chez tous les patients recevant des inhibiteurs du complément en raison du risque accru d'infections méningococciques graves. 1
Posologie de l'Éculizumab pour le SHUa
Pour les patients adultes (≥18 ans): 3
- Phase d'induction: 900 mg par voie intraveineuse hebdomadaire pendant 4 semaines
- Cinquième dose: 1200 mg une semaine après la quatrième dose
- Phase d'entretien: 1200 mg toutes les 2 semaines par la suite
Pour les patients pédiatriques (<18 ans), la posologie est basée sur le poids corporel: 3
- ≥40 kg: 900 mg hebdomadaire × 4 doses, puis 1200 mg à la semaine 5, puis 1200 mg toutes les 2 semaines
- 30 à <40 kg: 600 mg hebdomadaire × 2 doses, puis 900 mg à la semaine 3, puis 900 mg toutes les 2 semaines
- 20 à <30 kg: 600 mg hebdomadaire × 2 doses, puis 600 mg à la semaine 3, puis 600 mg toutes les 2 semaines
- 10 à <20 kg: 600 mg hebdomadaire × 1 dose, puis 300 mg à la semaine 2, puis 300 mg toutes les 2 semaines
- 5 à <10 kg: 300 mg hebdomadaire × 1 dose, puis 300 mg à la semaine 2, puis 300 mg toutes les 3 semaines
Confirmation Diagnostique Parallèle
Pendant l'initiation du traitement, les tests diagnostiques suivants doivent être effectués simultanément, mais ne doivent jamais retarder le traitement: 1
- Activité ADAMTS13 pour exclure le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) 1
- Recherche de toxine Shiga/E. coli O157 dans les selles pour exclure le SHU-STEC 1, 2
- Tests du complément: C3, C4, CH50 et anticorps inhibiteurs du complément 1
- Numération formule sanguine avec frottis périphérique démontrant des schizocytes >1% 1
Triade Diagnostique Classique
Le SHUa est caractérisé par: 4
- Anémie hémolytique microangiopathique (test de Coombs négatif, LDH élevée, haptoglobine réduite)
- Thrombocytopénie (<150 000/mm³ ou réduction de 25%)
- Atteinte rénale (hématurie et/ou protéinurie et/ou créatinine élevée)
Traitement de Soutien Concomitant
Les transfusions de globules rouges doivent être administrées selon les directives existantes pour l'anémie symptomatique. 1
Les transfusions plaquettaires doivent être évitées sauf en cas d'hémorragie mettant la vie en danger, car elles peuvent aggraver la microangiopathie thrombotique. 1, 2
Une consultation hématologique immédiate et la stabilisation des dysfonctions organiques critiques sont essentielles. 1
Durée du Traitement et Surveillance
Le traitement par inhibiteurs du complément doit être administré pendant au moins 6 mois. 2
L'arrêt du traitement par inhibiteurs du C5 comporte un risque de récidive de 10-20% avec insuffisance rénale potentielle. 1, 2
Surveillance de la Réponse Thérapeutique
Les paramètres suivants doivent être surveillés: 1
- Normalisation de la numération plaquettaire (objectif >150 000/mm³)
- Résolution de l'hémolyse (normalisation de la LDH, disparition des schizocytes)
- Stabilisation ou amélioration de la fonction rénale (créatinine sérique)
- Numération formule sanguine toutes les 2-4 semaines jusqu'à stabilisation des doses
Surveillance des Récidives
Les patients doivent être surveillés pour détecter les signes de récidive, notamment: 1
- Présentation clinique
- Données de laboratoire
- Apparition d'une protéinurie glomérulaire
Considérations Spéciales
Transplantation Rénale
La transplantation rénale peut déclencher le SHUa, soit comme épisode récurrent, soit comme maladie de novo dans le greffon rénal. 4, 1
L'absence de thrombocytopénie marquée ou d'anémie significative après une transplantation rénale ne doit pas exclure un diagnostic de microangiopathie thrombotique. 4
Contexte Pédiatrique
L'âge n'est pas un prédicteur de la maladie, car le SHUa peut survenir à tout âge. 4
Lorsque le SHUa se présente au cours de la première année de vie, des mutations dans des gènes non liés au complément (DGKE, WT1) doivent être envisagées. 4
Une diarrhée sanglante de courte durée ou l'apparition concomitante de diarrhée et de SHU doit susciter une suspicion de SHUa plutôt que de SHU-STEC, car le SHU-STEC apparaît généralement 4-5 jours après le début de la diarrhée. 4, 2
Tests Génétiques et Conseil Génétique
Le séquençage de nouvelle génération des gènes suivants doit être effectué: CFH, CFHR1-5, C3, CD46, CFI, THBD, DGKE et CFB. 4
Une fois le diagnostic confirmé, le patient doit être informé de la transmission génétique possible et avoir accès à un conseil génétique. 4, 1
Pièges Critiques à Éviter
Ne jamais retarder le traitement par éculizumab en attendant les résultats des tests génétiques si le SHUa est suspecté et le SHU-STEC exclu. 1, 2
Ne jamais administrer de transfusions plaquettaires dans le SHU, car elles peuvent aggraver la thrombose microangiopathique. 1, 2
Le retard de traitement dans les cas graves augmente la mortalité; le traitement doit être initié immédiatement. 1
Les patients d'origine chinoise et/ou japonaise peuvent ne pas répondre aux inhibiteurs du C5 en raison de variants polymorphiques du gène C5. 1
Programme REMS
L'éculizumab n'est disponible que dans le cadre d'un programme restreint appelé ULTOMIRIS et SOLIRIS REMS en raison du risque d'infections méningococciques graves. 3
Les prescripteurs doivent s'inscrire au programme REMS avant de prescrire l'éculizumab. 3