الخطة العلاجية لقصور الغدة الدرقية (كسل الغدة الدرقية)
التشخيص والتأكيد قبل بدء العلاج
يجب تأكيد التشخيص بقياس TSH و free T4 معاً، حيث أن TSH المرتفع مع free T4 المنخفض يشير إلى قصور الغدة الدرقية الصريح، بينما TSH المرتفع مع free T4 الطبيعي يشير إلى قصور الغدة الدرقية تحت السريري 1.
- يجب إعادة فحص TSH بعد 3-6 أسابيع لتأكيد التشخيص، حيث أن 30-60% من قيم TSH المرتفعة تعود إلى طبيعتها تلقائياً عند الفحص المتكرر 1.
- قبل بدء العلاج بالليفوثيروكسين، يجب استبعاد قصور الغدة الكظرية المصاحب، خاصة في حالات القصور المركزي للغدة الدرقية، لأن بدء هرمون الغدة الدرقية قبل الكورتيكوستيرويدات قد يؤدي إلى أزمة كظرية مهددة للحياة 1, 2.
العلاج الدوائي الأساسي: الليفوثيروكسين (Levothyroxine)
الليفوثيروكسين هو العلاج القياسي الوحيد لقصور الغدة الدرقية، ويجب تناوله كجرعة واحدة يومياً على معدة فارغة، قبل نصف ساعة إلى ساعة من الإفطار 1, 3, 4.
جرعة البدء حسب عمر المريض وحالته الصحية
- للمرضى أقل من 70 عاماً بدون أمراض قلبية: الجرعة الكاملة التعويضية تقريباً 1.6 ميكروغرام/كغ/يوم 1.
- للمرضى أكبر من 70 عاماً أو المصابين بأمراض قلبية: يجب البدء بجرعة منخفضة 25-50 ميكروغرام/يوم وزيادتها تدريجياً 1, 2, 3.
- للمرضى المصابين بأمراض الشريان التاجي: يجب البدء بجرعة 12.5-25 ميكروغرام/يوم لتجنب تفاقم الذبحة الصدرية أو اضطرابات النظم 1.
تعديل الجرعة والمتابعة
- يجب فحص TSH و free T4 كل 6-8 أسابيع بعد أي تغيير في الجرعة 1, 2, 5.
- الزيادة الموصى بها في الجرعة هي 12.5-25 ميكروغرام بناءً على الجرعة الحالية للمريض 1.
- الهدف العلاجي هو الوصول بـ TSH إلى المدى الطبيعي (0.5-4.5 وحدة دولية/لتر) 1, 3, 4.
- بعد الوصول إلى الجرعة المناسبة، يجب فحص TSH كل 6-12 شهراً أو عند تغير الأعراض 1, 2.
خوارزمية العلاج حسب مستوى TSH
قصور الغدة الدرقية الصريح (TSH مرتفع + free T4 منخفض)
- يجب بدء العلاج بالليفوثيروكسين فوراً بغض النظر عن الأعراض 1, 5.
- عدم العلاج يؤدي إلى مضاعفات قلبية وعائية، اضطرابات في استقلاب الدهون، وتدهور نوعية الحياة 1, 5.
قصور الغدة الدرقية تحت السريري (TSH مرتفع + free T4 طبيعي)
- إذا كان TSH أكبر من 10 وحدة دولية/لتر: يجب بدء العلاج بالليفوثيروكسين بغض النظر عن وجود أعراض، لأن خطر التطور إلى قصور صريح يبلغ حوالي 5% سنوياً 1, 3.
- إذا كان TSH بين 4.5-10 وحدة دولية/لتر: يجب النظر في العلاج في الحالات التالية 1, 3:
- وجود أعراض قصور الغدة الدرقية (تعب، زيادة وزن، عدم تحمل البرد، إمساك)
- النساء الحوامل أو اللواتي يخططن للحمل
- وجود أجسام مضادة لـ TPO إيجابية (خطر التطور 4.3% سنوياً مقابل 2.6% في الحالات السلبية)
- وجود تضخم في الغدة الدرقية أو مشاكل في الخصوبة
- إذا لم تتوفر هذه العوامل: يُفضل المراقبة بفحص TSH كل 6-12 شهراً بدلاً من العلاج الفوري 1.
حالات خاصة تتطلب نهجاً مختلفاً
النساء الحوامل أو اللواتي يخططن للحمل
- يجب بدء العلاج عند أي ارتفاع في TSH، لأن قصور الغدة الدرقية غير المعالج يزيد من خطر تسمم الحمل، انخفاض وزن المولود، والتأثيرات السلبية على النمو العصبي للجنين 1, 2.
- الجرعة المطلوبة من الليفوثيروكسين تزيد بنسبة 25-50% خلال الحمل 1, 2.
- الهدف هو الحفاظ على TSH أقل من 2.5 وحدة دولية/لتر في الثلث الأول من الحمل 1.
- يجب فحص TSH كل 4 أسابيع حتى استقرار الجرعة، ثم مرة واحدة على الأقل في كل ثلث من الحمل 2.
المرضى المصابون بأمراض قلبية
- يجب البدء بجرعة منخفضة جداً (12.5-25 ميكروغرام/يوم) لتجنب تفاقم الذبحة الصدرية أو قصور القلب 1.
- الزيادة التدريجية يجب أن تكون بطيئة (كل 4-6 أسابيع) مع مراقبة الأعراض القلبية 1.
- البدء بجرعة كاملة في المرضى المسنين المصابين بأمراض الشريان التاجي قد يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب أو اضطرابات نظم قاتلة 1.
المرضى على العلاج المناعي (Immune Checkpoint Inhibitors)
- يحدث خلل في الغدة الدرقية في 6-9% من المرضى على علاج anti-PD-1/PD-L1 و16% على العلاج المشترك 1.
- يجب النظر في العلاج حتى في حالات القصور تحت السريري إذا كان المريض يعاني من التعب أو أعراض أخرى 1.
- يمكن الاستمرار في العلاج المناعي في معظم الحالات، حيث نادراً ما يتطلب خلل الغدة الدرقية إيقاف العلاج 1.
المخاطر الشائعة التي يجب تجنبها
الإفراط في العلاج (Overtreatment)
- حوالي 25% من المرضى على الليفوثيروكسين يتم الحفاظ عليهم عن غير قصد على جرعات كافية لتثبيط TSH بالكامل، مما يزيد من خطر الرجفان الأذيني، هشاشة العظام، والكسور 1, 5.
- TSH أقل من 0.1 وحدة دولية/لتر يزيد بشكل كبير من خطر الرجفان الأذيني (خاصة في المسنين) وهشاشة العظام (خاصة في النساء بعد سن اليأس) 1.
- إذا أصبح TSH أقل من 0.1 وحدة دولية/لتر: يجب تقليل الجرعة بمقدار 25-50 ميكروغرام فوراً 1.
- إذا كان TSH بين 0.1-0.45 وحدة دولية/لتر: يجب تقليل الجرعة بمقدار 12.5-25 ميكروغرام، خاصة في المرضى المسنين أو المصابين بأمراض قلبية 1.
عدم كفاية العلاج (Undertreatment)
- استمرار ارتفاع TSH رغم الجرعة الكافية ظاهرياً قد يشير إلى 1, 6:
- عدم الالتزام بتناول الدواء
- سوء الامتصاص (التهاب المعدة المناعي الذاتي، أمراض الأمعاء)
- تفاعلات دوائية (الحديد، الكالسيوم، مثبطات مضخة البروتون)
- تناول الدواء مع الطعام بدلاً من معدة فارغة
- عدم العلاج الكافي يؤدي إلى استمرار الأعراض، خلل في وظائف القلب والأوعية الدموية، واضطرابات في استقلاب الدهون 1, 5.
الأخطاء في التوقيت والمراقبة
- عدم الانتظار 6-8 أسابيع بين تعديلات الجرعة قبل إعادة فحص TSH يؤدي إلى تعديلات غير مناسبة 1.
- البدء بالعلاج بناءً على قيمة TSH مرتفعة واحدة دون تأكيد، حيث أن 30-60% من القيم المرتفعة تعود إلى طبيعتها 1.
- عدم التمييز بين المرضى الذين يحتاجون إلى تثبيط TSH (سرطان الغدة الدرقية) وأولئك الذين لا يحتاجون (قصور الغدة الدرقية الأولي) 1.
متى يجب عدم العلاج أو تأجيله
- في المرضى بدون أعراض مع TSH بين 4.5-10 وحدة دولية/لتر، بدون أجسام مضادة لـ TPO، وغير حوامل: المراقبة كل 6-12 شهراً قد تكون كافية 1, 3.
- في المرضى المسنين جداً (أكبر من 85 عاماً) مع TSH أقل من 10 وحدة دولية/لتر: الأدلة المحدودة تشير إلى تجنب العلاج 3.
- في حالات الأمراض الحادة أو الاستشفاء: يجب إعادة فحص TSH بعد 4-6 أسابيع من التعافي، حيث قد يكون الارتفاع مؤقتاً 1.
الأدوية والعوامل التي تؤثر على امتصاص الليفوثيروكسين
- يجب تناول الليفوثيروكسين قبل 4 ساعات على الأقل من 6:
- مكملات الحديد
- مكملات الكالسيوم
- مضادات الحموضة
- مثبطات مضخة البروتون
- الأطعمة الغنية بالألياف قد تقلل من الامتصاص 6.