Complicaciones del Hipotiroidismo y su Manejo
El tratamiento principal para prevenir las complicaciones del hipotiroidismo es la terapia de reemplazo hormonal con levotiroxina, ajustada según los niveles de TSH y las comorbilidades del paciente. 1, 2
Complicaciones del Hipotiroidismo No Tratado
- El hipotiroidismo no tratado puede provocar complicaciones graves como insuficiencia cardíaca, mixedema, alteraciones cognitivas y aumento del riesgo cardiovascular 3
- En mujeres, puede causar irregularidades menstruales, infertilidad y mayor riesgo de aborto espontáneo 3, 4
- En casos severos, puede progresar a coma mixedematoso, una condición con hipotermia, hipotensión y alteración del estado mental, que tiene una tasa de mortalidad de hasta 30% 3
Algoritmo de Tratamiento para Prevenir Complicaciones
Diagnóstico y Evaluación
- Confirmar el diagnóstico con niveles de TSH y T4 libre; TSH elevada con T4 libre baja indica hipotiroidismo primario 1
- Diferenciar entre hipotiroidismo primario (TSH elevada, T4 libre baja) e hipotiroidismo central (TSH baja/normal, T4 libre baja) 1
Estrategia de Dosificación Inicial
- Para pacientes <70 años sin enfermedad cardiovascular: iniciar levotiroxina a 1,6 mcg/kg/día basado en el peso corporal ideal 1
- Para pacientes >70 años O con enfermedad cardiovascular O múltiples comorbilidades: comenzar con dosis más baja de 25-50 mcg/día y aumentar gradualmente 1, 5
- Para pacientes con insuficiencia adrenal E hipotiroidismo: SIEMPRE iniciar reemplazo de corticosteroides ANTES de la hormona tiroidea para evitar crisis adrenal 1, 6
Monitoreo y Ajuste de Dosis
- Verificar niveles de TSH y T4 libre 6-8 semanas después de iniciar el tratamiento o cambiar la dosis 1, 3
- Para hipotiroidismo primario, el objetivo es mantener la TSH dentro del rango de referencia (0,4-4,0 mU/l) 7
- Para hipotiroidismo central, el objetivo es mantener la T4 libre en la mitad superior del rango de referencia 1, 7
Consideraciones Especiales para Comorbilidades
- Enfermedad cardiovascular: usar dosis iniciales más bajas y monitorear síntomas de angina o arritmias 1, 5
- Embarazo: los requerimientos de levotiroxina pueden aumentar durante el embarazo; monitorear niveles de TSH y ajustar la dosis según sea necesario 2
- Diabetes: el hipotiroidismo puede causar resistencia a la insulina e hiperglucemia en pacientes con diabetes 3
Errores Comunes a Evitar
- Iniciar reemplazo tiroideo antes que corticosteroides en pacientes con insuficiencia adrenal puede precipitar crisis adrenal 1, 6
- Ajuste inadecuado de dosis en ancianos o pacientes cardíacos puede llevar a resultados adversos 1, 5
- El sobretratamiento es común en la práctica clínica y está asociado con mayor riesgo de fibrilación auricular y osteoporosis 5
- No educar a los pacientes sobre los requisitos de tratamiento de por vida puede llevar a falta de adherencia 1
Problemas de Absorción y Cumplimiento
- Muchos pacientes permanecen hipotiroideos debido a síndromes de malabsorción, gastritis autoinmune, trastornos pancreáticos y hepáticos, interacciones medicamentosas, dietas altas en fibra y, más frecuentemente, falta de cumplimiento con la terapia 8
- El cumplimiento del tratamiento con levotiroxina se ve comprometido por el horario diario y en ayunas 8
Tratamientos Alternativos
- La monoterapia con levotiroxina (T4) sigue siendo el estándar actual para el manejo del hipotiroidismo primario y central 5, 7
- La terapia combinada T4/liotironina (T3) sigue siendo tema de debate y no se recomienda como terapia estándar, pero puede considerarse en pacientes con persistencia de síntomas a pesar del tratamiento óptimo con T4 7