How to manage a patient with hypokalemia (low potassium levels)?

Management von Hypokaliämie

Bei Hypokaliämie sollte zunächst der Schweregrad bestimmt und gleichzeitig Magnesium kontrolliert werden, da Hypomagnesiämie die häufigste Ursache für therapierefraktäre Hypokaliämie ist und zuerst korrigiert werden muss. 1

Schweregrad-Klassifikation und Risikobewertung

Die Einteilung der Hypokaliämie erfolgt nach Serumkalium-Konzentration:

• Leichte Hypokaliämie (3,0-3,5 mEq/L): Patienten sind oft asymptomatisch, aber eine Korrektur wird empfohlen, um kardiale Komplikationen zu verhindern 1
• Moderate Hypokaliämie (2,5-2,9 mEq/L): Erfordert prompte Korrektur aufgrund erhöhten Risikos für kardiale Arrhythmien, besonders bei Herzerkrankungen oder Digitalis-Therapie 1
• Schwere Hypokaliämie (≤2,5 mEq/L): Erfordert sofortige aggressive Behandlung mit intravenöser Kaliumsubstitution unter Monitoring aufgrund hohen Risikos für lebensbedrohliche kardiale Arrhythmien 1, 2

EKG-Veränderungen bei Hypokaliämie umfassen ST-Senkungen, T-Wellen-Abflachung und prominente U-Wellen, die auf dringenden Behandlungsbedarf hinweisen. 1

Initiale Diagnostik

Obligatorische Laboruntersuchungen

• Magnesium-Spiegel sofort kontrollieren (Zielwert >0,6 mmol/L), da ca. 40% der hypokaliämischen Patienten gleichzeitig Hypomagnesiämie haben 1
• Serumelektrolyte (Natrium, Calcium) 1
• Nierenfunktion (Kreatinin, eGFR) und Glukose 1
• Säure-Basen-Status mittels venöser Blutgasanalyse 1

Ätiologie bestimmen

• Urin-Kalium-Ausscheidung: ≥20 mEq/Tag bei niedrigem Serumkalium (<3,5 mEq/L) deutet auf renalen Kaliumverlust hin 3
• Häufigste Ursachen: Diuretika-Therapie (Schleifendiuretika, Thiazide), gastrointestinale Verluste, inadäquate Zufuhr, transzelluläre Verschiebungen 1, 4, 3
• Medikamente prüfen: Diuretika, Kortikosteroide, Beta-Agonisten, Insulin 1

Behandlungsalgorithmus

Schritt 1: Magnesium korrigieren (IMMER ZUERST)

Die Korrektur von Hypomagnesiämie ist die wichtigste Maßnahme vor Kaliumsubstitution, da Magnesiummangel die Kaliumtransportsysteme stört und renale Kaliumverluste erhöht. 1

• Organische Magnesiumsalze bevorzugen (Aspartat, Citrat, Laktat) statt Oxid oder Hydroxid wegen besserer Bioverfügbarkeit 1
• Orale Magnesiumsubstitution: 200-400 mg elementares Magnesium täglich, aufgeteilt in 2-3 Dosen 1
• Zielwert: >0,6 mmol/L (>1,5 mg/dL) 1

Schritt 2: Kaliumsubstitution nach Schweregrad

Schwere Hypokaliämie (K+ ≤2,5 mEq/L) oder mit EKG-Veränderungen

Intravenöse Kaliumsubstitution ist indiziert bei: 1, 2

• Serumkalium ≤2,5 mEq/L
• EKG-Abnormalitäten
• Aktiven kardialen Arrhythmien
• Schweren neuromuskulären Symptomen
• Nicht-funktionierendem Gastrointestinaltrakt

Dosierung und Verabreichung: 1, 5

• Standardkonzentration: ≤40 mEq/L über periphere Vene
• Maximale Infusionsrate: 10 mEq/Stunde über periphere Vene
• Höhere Konzentrationen erfordern zentralen Venenzugang
• Kontinuierliches kardiales Monitoring erforderlich 1

Kontrolle: Serumkalium nach 1-2 Stunden erneut kontrollieren 1

Moderate Hypokaliämie (2,5-2,9 mEq/L)

• Orale Kaliumchlorid-Substitution: 20-60 mEq/Tag 1, 5
• Dosis aufteilen, sodass nicht mehr als 20 mEq als Einzeldosis gegeben werden 5
• Mit Mahlzeiten und einem Glas Wasser einnehmen 5

Leichte Hypokaliämie (3,0-3,5 mEq/L)

• Orale Kaliumchlorid-Substitution: 20-40 mEq/Tag, aufgeteilt in 2-3 Dosen 1, 5
• Alternativ: Ernährungsumstellung mit kaliumreichen Lebensmitteln (4-5 Portionen Obst/Gemüse täglich liefern 1.500-3.000 mg Kalium) 1

Schritt 3: Ursache behandeln

Diuretika-induzierte Hypokaliämie

Kaliumsparende Diuretika sind effektiver als chronische orale Kaliumsupplemente bei persistierender diuretika-induzierter Hypokaliämie. 1

• Spironolacton: 25-100 mg täglich (Erstlinientherapie) 1
• Amilorid: 5-10 mg täglich in 1-2 Dosen 1
• Triamteren: 50-100 mg täglich in 1-2 Dosen 1

Kontraindikationen für kaliumsparende Diuretika: 1

• eGFR <45 mL/min
• Baseline-Kalium >5,0 mEq/L
• Gleichzeitige Anwendung mit ACE-Hemmern/ARBs ohne engmaschiges Monitoring

Medikamentenanpassungen

• Kaliumverlierende Diuretika stoppen oder reduzieren, wenn K+ <3,0 mEq/L 1
• Bei Patienten mit ACE-Hemmern oder ARBs allein oder in Kombination mit Aldosteron-Antagonisten kann routinemäßige Kaliumsubstitution unnötig und potenziell schädlich sein 1

Monitoring-Protokoll

Initiales Monitoring

• Nach Beginn der Substitution: Kalium und Nierenfunktion nach 3-7 Tagen kontrollieren 1
• Während Dosistitration: Alle 1-2 Wochen bis Werte stabil sind 1
• Langzeitmonitoring: Nach 3 Monaten, dann alle 6 Monate 1

Häufigeres Monitoring erforderlich bei:

• Niereninsuffizienz (Kreatinin >1,6 mg/dL oder eGFR <45 mL/min) 1
• Herzinsuffizienz 1
• Diabetes 1
• Medikamenten, die Kaliumhomöostase beeinflussen (RAAS-Inhibitoren, Aldosteron-Antagonisten) 1

Bei kaliumsparenden Diuretika

• Kalium und Kreatinin nach 5-7 Tagen kontrollieren 1
• Weiter alle 5-7 Tage bis Kaliumwerte stabil sind 1

Zielwerte

Serumkalium sollte zwischen 4,0-5,0 mEq/L gehalten werden, da sowohl Hypokaliämie als auch Hyperkaliämie die Mortalität erhöhen, besonders bei Herzerkrankungen. 1

Kritische Warnhinweise und häufige Fehler

Absolute Kontraindikationen

• Digoxin niemals bei schwerer Hypokaliämie verabreichen, da dies lebensbedrohliche Arrhythmien verursachen kann 1
• Keine Kalium-Bolus-Gabe bei Herzstillstand - unbekannter Nutzen und potenziell schädlich 1

Häufigste Fehler vermeiden

• Kaliumsubstitution ohne vorherige Magnesiumkontrolle ist der häufigste Grund für Therapieversagen 1
• Zu schnelle IV-Kaliumgabe (>20 mEq/Stunde) kann Arrhythmien und Herzstillstand verursachen 1
• Kaliumsupplemente nicht absetzen beim Start von Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten führt zu Hyperkaliämie 1
• NSAIDs vermeiden - verursachen Natriumretention, verschlechtern Nierenfunktion und erhöhen Hyperkaliämie-Risiko dramatisch 1

Medikamenteninteraktionen beachten

• ACE-Hemmer/ARBs + Kaliumsupplemente: Erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko, engmaschiges Monitoring erforderlich 1
• Kaliumsparende Diuretika + Kaliumsupplemente: Niemals kombinieren wegen schwerer Hyperkaliämie 1
• Kaliumhaltige Salzersatzstoffe während aktiver Substitution vermeiden 1

Spezielle Populationen

Herzinsuffizienz-Patienten

• Kalium strikt zwischen 4,0-5,0 mEq/L halten 1
• Aldosteron-Antagonisten erwägen für Mortalitätsvorteil bei gleichzeitiger Hypokaliämie-Prävention 1
• Sowohl Hypokaliämie als auch Hyperkaliämie erhöhen Mortalitätsrisiko 1

Diabetische Ketoazidose

• Kalium zu IV-Flüssigkeiten hinzufügen, sobald K+ <5 mEq/L und adäquate Urinausscheidung gesichert ist 1
• 20-30 mEq/L Kalium (2/3 KCl und 1/3 KPO4) pro Liter IV-Flüssigkeit 1
• Insulintherapie verzögern, wenn K+ <3 mEq/L, um lebensbedrohliche Arrhythmien zu verhindern 1

Niereninsuffizienz (eGFR <50 mL/min)

• Vorsicht bei Kaliumsubstitution - fünffach erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko 1
• Niedrigere Dosen verwenden und häufiger kontrollieren 1
• Kaliumsparende Diuretika bei eGFR <45 mL/min vermeiden 1