Utilizzo della NIV nel Pneumotorace con BPCO
La NIV non è controindicata in modo assoluto nel pneumotorace, ma richiede estrema cautela e deve essere utilizzata solo dopo drenaggio adeguato del pneumotorace in pazienti con BPCO che necessitano supporto ventilatorio.
Controindicazioni e Considerazioni di Sicurezza
La presenza di pneumotorace rappresenta una complicanza potenziale da considerare attentamente quando si valuta l'uso della NIV:
- Il pneumotorace non drenato è considerato una controindicazione relativa alla NIV e deve essere escluso come complicanza quando la NIV fallisce o il paziente si deteriora 1
- Le linee guida raccomandano di considerare sempre il pneumotorace come possibile complicanza quando un paziente in NIV non migliora o peggiora 1
- Prima di iniziare o continuare la NIV in presenza di pneumotorace, è essenziale posizionare un drenaggio toracico adeguato 1
Rischio di Pneumotorace nei Pazienti BPCO in NIV Cronica
I dati disponibili suggeriscono che il rischio è legato più al fenotipo enfisematoso che alle impostazioni ventilatorie:
- Il fenotipo enfisematoso, in particolare l'enfisema parasettale, rappresenta probabilmente un fattore di rischio più importante per pneumotorace rispetto alle impostazioni del ventilatore 2
- Il pneumotorace nei pazienti BPCO che ricevono NIV domiciliare è raro, e le pressioni utilizzate nei casi riportati non erano estremamente elevate 2
- Il tempo di sviluppo del pneumotorace dopo l'inizio della NIV è stato relativamente lungo, suggerendo che non si tratta di barotrauma acuto 2
Algoritmo Decisionale Pratico
Se il paziente ha un pneumotorace attivo:
- Posizionare immediatamente un drenaggio toracico prima di iniziare o continuare la NIV 1
- Verificare radiograficamente la riespansione polmonare completa
- Solo dopo riespansione polmonare, considerare l'inizio della NIV se indicata per insufficienza respiratoria ipercapnica (pH <7.35, PaCO₂ >45 mmHg) 3
Se il paziente ha storia di pneumotorace o enfisema severo:
- Valutare attentamente il fenotipo enfisematoso con TC torace, prestando particolare attenzione all'enfisema parasettale 2
- Utilizzare impostazioni ventilatorie conservative inizialmente: IPAP 10-15 cmH₂O, EPAP 4-8 cmH₂O 3, 4
- Monitorare strettamente per segni di pneumotorace ricorrente (dolore toracico improvviso, desaturazione acuta, peggioramento della dispnea) 1
Impostazioni Ventilatorie e Monitoraggio
Quando si utilizza la NIV in pazienti a rischio di pneumotorace:
- Mantenere una differenza di pressione tra IPAP ed EPAP di almeno 5 cmH₂O, ma evitare pressioni eccessivamente elevate inizialmente 3, 4
- Titolare gradualmente le pressioni per normalizzare la PaCO₂, monitorando l'emogasanalisi dopo 30-60 minuti 3
- Controllare l'emogasanalisi a 1 ora e certamente a 4-6 ore per valutare il miglioramento di pH, PaCO₂ e PaO₂ 1
Caveat Clinici Fondamentali
- Non iniziare mai la NIV durante un ricovero per insufficienza respiratoria ipercapnica acuta su cronica; rivalutare il paziente 2-4 settimane dopo la risoluzione 3
- La mancanza di progressione verso la correzione dei parametri emogasanalitici entro 4-6 ore è associata al fallimento della NIV 1
- Se la NIV sta chiaramente fallendo e il paziente non è candidato all'intubazione, interrompere la NIV e considerare trattamenti alternativi 1