What is the recommended dosage of lorazepam (Ativan) for a patient experiencing a convulsion, considering factors such as age, weight, and history of seizure disorders or impaired renal/hepatic function?

Dosis de Lorazepam para Convulsiones

Para el tratamiento del estado epiléptico en adultos, la dosis recomendada de lorazepam intravenoso es 4 mg administrados lentamente (2 mg/min), pudiendo repetirse una segunda dosis de 4 mg si las convulsiones continúan después de 10-15 minutos de observación. 1

Dosificación por Vía de Administración

Vía Intravenosa (Primera Línea)

• Adultos ≥18 años: 4 mg IV administrados lentamente a 2 mg/min 1
• Si las convulsiones cesan, no se requiere lorazepam adicional 1
• Si las convulsiones continúan o recurren después de 10-15 minutos, administrar una segunda dosis de 4 mg IV lentamente 1
• La experiencia con dosis adicionales más allá de las dos dosis es muy limitada 1

Vía Intramuscular (Alternativa)

• Cuando no hay acceso IV disponible: 0.2 mg/kg IM (máximo 6 mg por dosis), puede repetirse cada 10-15 minutos 2
• La vía IM no es preferida porque los niveles terapéuticos no se alcanzan tan rápidamente como con la administración IV 1

Población Pediátrica

• Dosis IV estándar: 0.1 mg/kg (máximo 4 mg por dosis) para estado epiléptico, puede repetirse cada 10-15 minutos si las convulsiones persisten 2
• Dosis IM alternativa: 0.2 mg/kg (máximo 6 mg por dosis) cuando el acceso IV no está disponible 2
• Estado epiléptico convulsivo: 0.1 mg/kg IV (máximo 2 mg) puede repetirse después de al menos 1 minuto (máximo 2 dosis) 2
• Estado epiléptico no convulsivo: 0.05 mg/kg (máximo 1 mg) IV, repitiendo cada 5 minutos hasta 4 dosis 2

Consideraciones Especiales por Población

Pacientes Ancianos (>50 años)

• No se requiere ajuste de dosis para administración aguda en pacientes ancianos 1
• Sin embargo, usar dosis más bajas (25-50% de las dosis estándar para adultos) cuando se inicia terapia antiepiléptica de mantenimiento 3
• Los pacientes mayores de 50 años pueden experimentar sedación más profunda y prolongada con lorazepam IV 1
• Como primera línea para estado epiléptico, administrar benzodiazepinas IV (lorazepam o midazolam) inmediatamente 3

Pacientes con Enfermedad Hepática

• No se requiere ajuste de dosis para administración aguda 1

Pacientes con Enfermedad Renal

• No se requiere ajuste de dosis para administración aguda 1
• Sin embargo, se debe tener precaución si se administran dosis frecuentes en períodos relativamente cortos 1

Precauciones Críticas de Seguridad

Soporte Respiratorio Obligatorio

• El equipo necesario para mantener una vía aérea permeable DEBE estar inmediatamente disponible antes de la administración IV de lorazepam 1
• El soporte ventilatorio debe estar fácilmente disponible 1
• La depresión respiratoria es el riesgo más importante asociado con el uso de lorazepam en estado epiléptico 1
• Monitorear la saturación de oxígeno continuamente debido al mayor riesgo de apnea, especialmente cuando se combina con otros sedantes 2

Técnica de Administración IV

• Antes del uso IV, el lorazepam DEBE diluirse con una cantidad igual de diluyente compatible 1
• La inyección IV debe hacerse lentamente y con aspiración repetida 1
• Detener inmediatamente si el paciente se queja de dolor durante la inyección para determinar si ha ocurrido inyección intra-arterial o extravasación perivascular 1

Manejo Posterior a la Administración

Anticonvulsivantes de Acción Prolongada

• Si las convulsiones persisten después del lorazepam, administrar inmediatamente un anticonvulsivante de acción prolongada como fenitoína (18 mg/kg IV durante 20 minutos) o fosfenitoína (20 mg equivalentes de fenitoína/kg a ≤150 mg/min) 2
• El lorazepam se redistribuye rápidamente y las convulsiones a menudo recurren dentro de 15-20 minutos, lo que hace necesaria la cobertura con anticonvulsivantes de acción prolongada 2
• Si las convulsiones continúan después de benzodiazepinas y fenitoína/fosfenitoína, considerar fenobarbital (15-20 mg/kg IV durante 10 minutos) 2

Monitoreo Post-Administración

• Continuar monitoreando la recurrencia de convulsiones durante al menos 2 horas después de la administración inicial de lorazepam 2
• Iniciar una infusión IV, monitorear signos vitales, mantener una vía aérea despejada y tener disponible equipo de ventilación artificial 1
• Estar alerta a la posibilidad de que los efectos sedantes del lorazepam puedan agregar deterioro de la conciencia en el estado postictal, especialmente cuando se han administrado múltiples dosis 1

Trampas Comunes a Evitar

Subdosificación

• La mayoría de los pacientes reciben menos de la dosis recomendada de 4 mg, lo que se asocia con una mayor progresión a estado epiléptico refractario 4
• En un estudio, el 87% de los pacientes que recibieron menos de 4 mg progresaron a estado epiléptico refractario, comparado con el 62% que recibieron 4 mg (p=0.03) 4
• Todos los pacientes que pesan más de 40 kg deben recibir la dosis completa de 4 mg 4

Uso de Flumazenil

• No usar flumazenil para revertir la sedación en pacientes con convulsiones, ya que precipitará la recurrencia de convulsiones 2
• El flumazenil puede administrarse para revertir la depresión respiratoria potencialmente mortal, pero también contrarrestará los efectos anticonvulsivantes 2

Vía Rectal

• La administración rectal (0.5 mg/kg hasta 20 mg) tiene absorción errática y no se recomienda como primera línea 2

Evaluación Diagnóstica Concurrente

• Verificar glucosa en el punto de atención inmediatamente, ya que la hipoglucemia es rápidamente reversible 3
• Verificar electrolitos (sodio, calcio, magnesio), ya que la hiponatremia e hipocalcemia pueden presentarse como convulsiones de nueva aparición 3
• El estado epiléptico puede resultar de una causa aguda corregible como hipoglucemia, hiponatremia u otro trastorno metabólico o tóxico que debe buscarse y corregirse inmediatamente 1

Evidencia Comparativa

El lorazepam demostró superioridad sobre la fenitoína como tratamiento IV inicial para el estado epiléptico convulsivo generalizado manifiesto, con una tasa de éxito del 64.9% comparado con el 43.6% para fenitoína (p=0.002) 5. Aunque el lorazepam no fue más eficaz que el fenobarbital (58.2%) o diazepam más fenitoína (55.8%), es más fácil de usar 5. En comparación directa con diazepam en niños, el lorazepam controló las convulsiones en el 76% de los pacientes con una sola dosis versus el 51% con diazepam, y significativamente menos pacientes tratados con lorazepam requirieron anticonvulsivantes adicionales 6.