What is the appropriate emergency management for an adult patient presenting with a thunderclap headache, potentially with risk factors such as hypertension or a history of vascular disease?

Manejo de Emergencia de la Cefalea en Trueno

La hemorragia subaracnoidea (HSA) debe ser excluida inmediatamente mediante TC de cráneo sin contraste en todos los pacientes con cefalea en trueno, seguida de punción lumbar si la TC es negativa, ya que la HSA representa 10-25% de los casos y tiene una mortalidad del 27-44%. 1, 2

Evaluación Inicial Inmediata

Características Clínicas Críticas a Identificar

• La cefalea en trueno alcanza intensidad máxima en menos de 1 minuto y es descrita por el 80% de los pacientes alertas como "la peor cefalea de mi vida" 1, 2
• Buscar síntomas asociados: náusea/vómito (77%), pérdida de conciencia (53%), rigidez nucal (35%), fotofobia, o déficits neurológicos focales 1
• Aplicar los Criterios de la Regla de Ottawa para HSA: edad ≥40 años, dolor/rigidez cervical, pérdida de conciencia presenciada, inicio durante esfuerzo físico, o limitación de la flexión cervical al examen 2

Factores de Riesgo Vasculares Importantes

• Hipertensión arterial aumenta el riesgo de HSA y otras causas vasculares 1
• Historia familiar de primer grado con aneurismas o enfermedad poliquística renal autosómica dominante requiere evaluación inmediata incluso con presentaciones atípicas 2

Protocolo de Neuroimagen de Emergencia

Primera Línea: TC de Cráneo Sin Contraste

• Realizar TC de cráneo sin contraste inmediatamente en todos los pacientes con cefalea en trueno 2, 3
• Si se realiza dentro de las primeras 6 horas del inicio, la TC tiene sensibilidad del 98.7% para detectar HSA cuando es interpretada por un neurorradiólogo certificado 2
• La TC tiene sensibilidad del 98% y especificidad del 99% cuando se realiza de forma aguda 2
• Advertencia crítica: La sensibilidad de la TC disminuye significativamente después de 6 horas, por lo que la punción lumbar es obligatoria si la sospecha clínica permanece alta 2

Segunda Línea: Punción Lumbar

• Nunca omitir la punción lumbar basándose únicamente en una TC negativa en presentaciones de alto riesgo, ya que no identificar HSA conduce a una probabilidad casi 4 veces mayor de muerte o discapacidad 1, 2
• La punción lumbar es mandatoria cuando la TC es negativa pero la sospecha clínica permanece alta 2, 4
• Buscar xantocromía y eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo 4

Tercera Línea: Imagen Vascular

• Si la TC y la punción lumbar son negativas, realizar RM cerebral con secuencias de susceptibilidad magnética (SWI) y angiografía (ATC o ARM) para evaluar síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR), disección arterial, trombosis venosa cerebral y otras patologías vasculares 2, 4
• La ATC tiene sensibilidad >95% para aneurismas ≥3mm y es más rápida y menos invasiva que la angiografía convencional 2
• Agregar venografía por TC o RM si existe cualquier preocupación por trombosis venosa cerebral, ya que puede presentarse idénticamente con cefalea en trueno y tiene consecuencias catastróficas si no se detecta 1, 3

Diagnóstico Diferencial de Causas Potencialmente Mortales

Causas Vasculares Arteriales

• HSA aneurismática: Causa más importante a descartar, presente en 10-25% de cefaleas en trueno 1, 2
• Disección de arteria cervical: Presente en hasta 20% de casos con cefalea en trueno, asociada con síndrome de Horner cuando está presente 2
• SVCR: Se ha convertido en una causa importante de cefalea en trueno en la última década y se diagnostica con mayor frecuencia 4
• Hemorragia intracerebral: Asociada con aneurismas o malformaciones vasculares 2

Causas Vasculares Venosas

• Trombosis venosa cerebral: Puede presentarse con cefalea en trueno imitando HSA, particularmente cuando involucra los senos sagital superior o laterales 1, 2
• La cefalea está presente en casi 90% de los pacientes con trombosis venosa cerebral 1
• Hasta 25% de pacientes con trombosis venosa cerebral presentan cefalea aislada sin signos neurológicos focales o papiledema, representando un desafío diagnóstico significativo 1

Causas No Vasculares Potencialmente Mortales

• Hipotensión intracraneal espontánea: Patrón reconocido de cefalea en trueno seguida de cefalea ortostática 1, 2
• Infección intracraneal (meningitis o encefalitis): Particularmente cuando se asocia con fiebre y alteración del estado mental 2

Manejo Específico Según Hallazgos

Si se Confirma HSA

• Iniciar anticonvulsivantes si hay convulsiones (lacosamida con dosis de carga) 1
• Continuar anticoagulación intravenosa con heparina según las guías de la American Heart Association/American Stroke Association, incluso si se desarrolla hemorragia secundaria, monitorizando cuidadosamente los tiempos de coagulación 1
• Manitol para control de presión intracraneal si hay deterioro neurológico 1
• Considerar solución salina hipertónica (cloruro de sodio al 10%) para expansión de hemorragia 1
• Transferir a centro con servicios neuroquirúrgicos y endovasculares disponibles, ya que el tratamiento en centros de alto volumen se asocia con mejores resultados 1

Si se Confirma Trombosis Venosa Cerebral

• Iniciar anticoagulación intravenosa con heparina inmediatamente 1
• Mantener anticoagulación incluso si se desarrolla hemorragia intracraneal secundaria, según las guías de la American Heart Association 1
• Monitorizar presión intracraneal y considerar drenaje ventricular externo si es necesario 1

Emergencias Hipertensivas Asociadas

• En emergencias hipertensivas verdaderas (daño agudo a órgano blanco), el manejo de la presión arterial debe ser rápido pero controlado 1
• Evitar reducciones excesivamente rápidas de la presión arterial, ya que pueden asociarse con hipoperfusión cerebral e infarto cerebral o daño miocárdico y renal 1
• Evitar reducciones excesivas o rápidas de presión arterial en accidente cerebrovascular agudo 1

Errores Críticos a Evitar

• Nunca confiar únicamente en la TC después de 6 horas del inicio, ya que la sensibilidad disminuye significativamente con el tiempo 2
• No omitir la punción lumbar basándose en TC negativa en presentaciones de alto riesgo 2
• No descartar causas serias basándose únicamente en examen neurológico inicial normal, ya que el infarto cerebeloso puede presentarse inicialmente solo con cefalea en trueno 5
• Considerar evaluación ampliada y/o observación cercana con exámenes neurológicos frecuentes, incluso si los hallazgos son normales en el examen neurológico inicial, análisis de líquido cefalorraquídeo y TC cerebral 5

Disposición

• Si todas las pruebas son negativas y el paciente mejora, el alta a domicilio puede ser apropiada con seguimiento cercano 6
• La mayoría de pacientes con cefalea en trueno (87.7%) tienen causas no serias, pero la evaluación completa es mandatoria 7
• El riesgo de patología seria en cefalea en trueno es 10.9% comparado con 6.6% en cefaleas de inicio gradual 7