Causas de Cefalea en Estallido
La hemorragia subaracnoidea aneurismática es la causa más grave y frecuente de cefalea en estallido, requiriendo evaluación urgente con TC cerebral sin contraste y, si es negativa, punción lumbar para descartar esta condición potencialmente mortal. 1
Definición y Características Clínicas
La cefalea en estallido (thunderclap headache) se caracteriza por:
- Dolor de cabeza severo que alcanza su máxima intensidad en menos de 1 minuto
- Intensidad descrita como "el peor dolor de cabeza de mi vida"
- Puede estar acompañada de náuseas, vómitos, fotofobia, rigidez de cuello o alteración del nivel de conciencia
Principales Causas
Causas Vasculares (más frecuentes y graves)
- Hemorragia subaracnoidea (HSA): Principal causa a descartar por su alta morbimortalidad 1
- Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR): Segunda causa más común 2
- Trombosis venosa cerebral: Puede presentarse inicialmente como cefalea en estallido 3
- Disección arterial cervical: Afecta arterias carótidas o vertebrales 2
- Infarto cerebral o cerebeloso: Presentación menos común pero documentada 4
- Hemorragia intracerebral: Puede manifestarse como cefalea súbita severa
Otras Causas Importantes
- Hipotensión intracraneal espontánea: Característicamente empeora en posición vertical 1
- Apoplejía hipofisaria: Asociada a tumores hipofisarios preexistentes
- Síndrome de encefalopatía posterior reversible: Asociado a hipertensión arterial
- Infección intracraneal: Meningitis o encefalitis pueden presentarse con cefalea súbita
Evaluación Diagnóstica
Evaluación Inicial Urgente
TC cerebral sin contraste: Debe realizarse inmediatamente en todos los pacientes con cefalea en estallido 1
- Sensibilidad del 98.7% para HSA si se realiza en las primeras 6 horas 1
Punción lumbar: Indicada si la TC es normal o no diagnóstica 1, 5
- Debe realizarse después de 6-12 horas del inicio de los síntomas
- Buscar xantocromía y eritrocitos en el LCR
- Medir presión de apertura del LCR (importante para diagnóstico de hipotensión intracraneal)
Evaluación Complementaria
- RM cerebral: Si TC y punción lumbar son negativas pero persiste la sospecha clínica 5, 2
- Angiografía cerebral (AngioTC, AngioRM o angiografía convencional): Para evaluar aneurismas, malformaciones vasculares, disecciones arteriales o vasoconstricción 1, 5
- Venografía cerebral (por RM o TC): Si se sospecha trombosis venosa cerebral 1, 3
Regla de Ottawa para HSA
La Regla de Ottawa para HSA ayuda a identificar pacientes con mayor riesgo que requieren evaluación adicional. Se considera positiva si presenta alguno de los siguientes criterios 1:
- Edad ≥40 años
- Dolor o rigidez de cuello
- Pérdida de conciencia presenciada
- Inicio durante el esfuerzo
- Cefalea en estallido (dolor de máxima intensidad instantáneo)
- Limitación de la flexión del cuello en el examen
Manejo Según Etiología
- HSA: Estabilización, neurocirugía o tratamiento endovascular del aneurisma
- SVCR: Bloqueadores de canales de calcio (nimodipino)
- Trombosis venosa cerebral: Anticoagulación
- Disección arterial: Anticoagulación o antiagregación según el caso
- Hipotensión intracraneal: Parche hemático epidural
Puntos Clave y Precauciones
- La cefalea en estallido siempre debe considerarse una emergencia médica hasta demostrar lo contrario
- No confiar únicamente en la TC cerebral normal para descartar HSA, especialmente si han pasado más de 6 horas desde el inicio
- Considerar causas menos frecuentes cuando las evaluaciones iniciales son negativas
- La cefalea en estallido "primaria" es un diagnóstico de exclusión y debe considerarse con extrema precaución
- En pacientes con cefalea en estallido recurrente, considerar SVCR como diagnóstico probable
La evaluación rápida y sistemática es fundamental para reducir la morbimortalidad asociada a las causas potencialmente graves de cefalea en estallido.