Desnutrición Crónica en Pediatría
Definición y Fisiopatología
La desnutrición crónica pediátrica se define como un desequilibrio entre los requerimientos nutricionales y la ingesta que resulta en déficits acumulativos de energía, proteínas o micronutrientes, afectando negativamente el crecimiento, desarrollo y otros resultados clínicos relevantes. 1
- La desnutrición afecta hasta el 40% de los niños hospitalizados con enfermedades crónicas y se asocia con mayor tiempo de ventilación mecánica, mayor riesgo de infección, estancias hospitalarias prolongadas y aumento de la mortalidad 2, 3
- Los niños desarrollan desnutrición mucho más rápidamente que los adultos debido a sus períodos de crecimiento y desarrollo acelerados 4
Etiología
La desnutrición pediátrica se clasifica según su etiología en dos categorías principales 1:
Relacionada con Enfermedad (Secundaria)
- Inflamación crónica intestinal: La enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente enfermedad de Crohn) causa desnutrición en 15-40% de los niños a través de inflamación crónica, daño de la mucosa y malabsorción 5
- Enfermedades hepáticas crónicas: Requieren 20-80% más calorías que niños sanos debido a estado hipermetabólico acoplado con malabsorción 5
- Enfermedades cardíacas congénitas, enfermedad renal crónica y fibrosis quística: Todas predisponen a desnutrición por mecanismos multifactoriales 6
No Relacionada con Enfermedad
- Factores ambientales y conductuales que limitan el acceso o ingesta de alimentos 1
Mecanismos Fisiopatológicos
- Ingesta oral reducida (anorexia inducida por inflamación) 5
- Aumento de requerimientos nutricionales (estado hipermetabólico) 5
- Pérdidas gastrointestinales aumentadas de nutrientes 5
- Interacciones fármaco-nutriente (sulfasalazina, metotrexato, esteroides) 5
Cuadro Clínico
Manifestaciones Antropométricas
- Falla de crecimiento: Presente en 15-40% de niños con enfermedad inflamatoria intestinal, más común en Crohn que en colitis ulcerosa 5
- Talla baja: Hasta 30% de pacientes con Crohn no alcanzan su talla predicha final (por debajo del percentil 5) 5
- Retraso puberal: Más frecuente en enfermedad de Crohn que en colitis ulcerosa 5
- La falla de crecimiento puede preceder el diagnóstico de Crohn por muchos años 5
Deficiencias de Micronutrientes
Las deficiencias específicas incluyen 5:
- Hierro: Particularmente común en enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica
- Ácido fólico, zinc, magnesio, calcio
- Vitaminas A, B12, D, E y K
Manifestaciones Clínicas Sistémicas
- Alteraciones funcionales y estructurales de las barreras mucosas 3
- Inflamación crónica y cicatrización deteriorada 3
- Disregulación inmune sistémica 3
- Deterioro del desarrollo neurocognitivo 5
Complicaciones Asociadas
- Mayor riesgo de hospitalización por exacerbaciones de la enfermedad de base 5
- Mayor riesgo de infecciones graves 5
- Tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados 5
- Cirugía no electiva y complicaciones postoperatorias más numerosas y graves 5
- Mayor duración de estancia hospitalaria 5
- Aumento de la mortalidad 5, 2
Diagnóstico
Tamizaje Inicial (Primeras 24-48 horas)
Todos los niños hospitalizados deben ser evaluados mediante un proceso de dos pasos: tamizaje sistemático seguido de evaluación integral para aquellos en riesgo. 2
Mediciones Antropométricas Obligatorias 2:
- Peso y talla/longitud con cálculo de puntajes z
- Índice de masa corporal para la edad
- Circunferencia cefálica en menores de 36 meses
- Circunferencia media del brazo superior
Herramientas de Tamizaje
- Utilizar herramientas validadas disponibles (STAMP, STRONGkids o PYMS) a pesar de sus limitaciones de validez moderada 2
- Advertencia crítica: No existe una herramienta de tamizaje pediátrico universalmente aceptada validada con respecto a resultados clínicos como morbilidad, mortalidad o calidad de vida 2
- No utilizar herramientas para adultos (NRS-2002, MUST, MNA) en niños 2
Evaluación Nutricional Integral (Dentro de 48 horas para pacientes en riesgo)
Antropometría Detallada 5, 2:
- Mediciones más confiables: Pliegue cutáneo tricipital y circunferencia media del brazo (no confiar solo en el peso, que puede sobreestimar el estado nutricional en presencia de ascitis o edema) 5
- Historia de crecimiento con gráficas de mediciones previas de peso y talla
- Evaluación de la velocidad de crecimiento 5
Historia Clínica Completa 2:
- Historia médica y dietética detallada
- Porcentaje de pérdida de peso reciente
- Duración y severidad de la ingesta alimentaria reducida
- Severidad de la enfermedad subyacente
Evaluación de Laboratorio 5:
- Identificación y tratamiento de deficiencias de micronutrientes
- Suplementación y monitoreo de vitaminas liposolubles en enfermedad colestásica 5
- Evaluación específica de hierro, ácido fólico, zinc, magnesio, calcio, vitaminas A, B12, D, E y K 5
Examen Físico Enfocado en Nutrición 2:
- Signos de deficiencias específicas de micronutrientes
- Evaluación de masa muscular y grasa subcutánea
- Signos de inflamación crónica
Monitoreo Continuo
- Reevaluar el estado nutricional al menos semanalmente durante toda la hospitalización, ya que los niños están en riesgo de deterioro nutricional durante la estancia hospitalaria que afecta adversamente los resultados clínicos 2
Errores Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en el IMC o mediciones antropométricas únicas, ya que estas pierden muchos niños en riesgo y no predicen complicaciones 2
- En enfermedad hepática, el peso solo puede sobreestimar la adecuación nutricional debido a ascitis 5
- Los déficits nutricionales pueden no ser inmediatamente obvios en la evaluación de solo talla y peso, especialmente en colitis ulcerosa 5
Tratamiento
Principios Generales del Soporte Nutricional
El soporte nutricional agresivo debe iniciarse para optimizar los resultados; la alimentación por sonda nasogástrica y la nutrición parenteral pueden ser necesarias en algunas circunstancias. 5
- El tratamiento de la desnutrición debe abordarse apropiadamente porque empeora el pronóstico, las tasas de complicaciones, la mortalidad y la calidad de vida 5
- El soporte nutricional agresivo previo al trasplante hepático mejora la supervivencia del paciente e injerto, así como los resultados del neurodesarrollo 5
Requerimientos Energéticos
Provisión Calórica 5:
- Proporcionar 30-35 kcal/kg/día, ya que los requerimientos energéticos de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son similares a los de la población sana
- En enfermedad hepática crónica, los niños pueden requerir 20-80% más calorías que niños normales para lograr crecimiento adecuado 5
- Si hay sospecha clínica de requerimientos energéticos diferentes en estados de enfermedad particulares, determinar requerimientos individuales usando calorimetría indirecta y factor de actividad física individual 5
Soporte Nutricional Específico
Vía Enteral (Preferida)
- Fórmulas que contienen triglicéridos de cadena media (MCT) son preferidas en pacientes colestásicos 5
- Advertencia: La administración excesiva de MCT puede llevar a deficiencia de ácidos grasos esenciales en ausencia de hiperamonemia 5
- No restringir la ingesta de proteínas 5
- Cuando la ingesta oral no es suficiente, iniciar alimentación por sonda nasogástrica, que mejora la composición corporal en niños con enfermedad hepática crónica 5
Vía Parenteral
- Indicada solo cuando la nutrición enteral ha fallado o es imposible 5
- Puede ayudar a revertir el pobre aumento de peso y crecimiento en niños desnutridos con atresia biliar 5
Suplementación de Micronutrientes
Hierro 5:
- Tratamiento de la deficiencia de hierro (parenteralmente si es necesario) está fuertemente recomendado
Vitaminas Liposolubles 5:
- Suplementación y monitoreo de vitaminas liposolubles en enfermedad colestásica
- Recomendaciones de dosificación y monitoreo disponibles para prevenir deficiencia
Terapia Nutricional Primaria en Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad de Crohn 5:
- La terapia primaria usando nutrición para tratar la enfermedad está moderadamente bien respaldada, especialmente en niños donde las consecuencias adversas de la terapia con esteroides son proporcionalmente mayores
- Sin embargo, las dietas de exclusión generalmente no están recomendadas 5
Colitis Ulcerosa 5:
- La terapia nutricional primaria para tratar la colitis ulcerosa no está respaldada
Manejo Multidisciplinario
- Optimizar pragmáticamente el estado nutricional puede mejorar los resultados para pacientes, por lo tanto es lógico tamizar y manejar la desnutrición usando un equipo multidisciplinario apropiadamente entrenado 5
Consideraciones Especiales
Obesidad 5:
- Menos del 15% de niños que reciben trasplante hepático son obesos 5
- Pacientes con obesidad pueden tener déficits encubiertos en masa corporal magra que pueden desenmascararse mediante evaluación de composición corporal 5
- La obesidad en enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica parece ser un factor más adverso que en adultos 5
Desnutrición Moderada en Contextos de Recursos Limitados 5:
- La desnutrición moderada (circunferencia media del brazo superior 115-135 mm o puntaje z peso-para-edad/peso-para-talla -2 a -3) se asocia con mayor riesgo de mortalidad en neumonía (OR 1.73)
- Considerar referencia y/o monitoreo diario si la referencia no es posible