What is the recommended treatment for a patient with superficial venous thrombosis (SVT)?

Tratamiento de la Trombosis Venosa Superficial

Para la trombosis venosa superficial (TVS) de extremidad inferior ≥5 cm de longitud, se debe iniciar fondaparinux 2.5 mg subcutáneo una vez al día durante 45 días, o alternativamente rivaroxaban 10 mg oral una vez al día durante 45 días. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental realizar:

• Ultrasonido con compresión para confirmar el diagnóstico, medir la longitud exacta del trombo, evaluar la distancia desde la unión safenofemoral, y excluir trombosis venosa profunda (TVP) concomitante, ya que aproximadamente el 25% de los pacientes con TVS tienen TVP subyacente 1, 2
• Estudios de laboratorio basales: hemograma completo con recuento plaquetario, TP, TTPa, y pruebas de función hepática y renal 1
• Evaluación de factores de riesgo: cáncer activo, cirugía reciente, historia previa de tromboembolismo venoso, venas varicosas, y estados de hipercoagulabilidad 1

Algoritmo de Tratamiento Según Localización y Extensión

TVS de Extremidad Inferior ≥5 cm y >3 cm de la Unión Safenofemoral

Tratamiento de primera línea:

• Fondaparinux 2.5 mg subcutáneo una vez al día durante 45 días, que reduce la progresión a TVP del 1.3% al 0.2% y la recurrencia de TVS del 1.6% al 0.3% 1, 2
• Alternativa: Rivaroxaban 10 mg oral una vez al día durante 45 días para pacientes que no pueden usar anticoagulación parenteral 1
• La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es otra alternativa pero menos preferida que fondaparinux 1

TVS Dentro de 3 cm de la Unión Safenofemoral

Esta situación requiere tratamiento como equivalente a TVP:

• Anticoagulación a dosis terapéuticas durante al menos 3 meses 1, 2
• No se debe tratar con dosis profilácticas en esta localización 1

TVS de Extremidad Inferior <5 cm o Debajo de la Rodilla

• Considerar ultrasonido de seguimiento en 7-10 días para evaluar progresión 1
• Si hay progresión documentada, iniciar anticoagulación 1

TVS de Extremidad Superior

El manejo difiere significativamente de la extremidad inferior:

• Tratamiento sintomático inicial con compresas tibias, AINEs para control del dolor, elevación de la extremidad afectada 3, 4
• Remover el catéter periférico si está asociado y ya no es necesario 3, 4
• No se recomienda anticoagulación profiláctica de rutina para TVS de extremidad superior 3, 4
• Considerar anticoagulación solo si hay progresión sintomática, progresión en imágenes, o el coágulo está en proximidad cercana (dentro de aproximadamente 3 cm) del sistema venoso profundo 4

Terapias Adyuvantes No Anticoagulantes

Combinar la anticoagulación con:

• Compresas tibias en el área afectada 1
• AINEs para control del dolor (evitar si plaquetas <20,000-50,000/mcL o disfunción plaquetaria severa) 1
• Elevación de la extremidad afectada 1
• Deambulación temprana en lugar de reposo en cama para reducir el riesgo de TVP 1, 5
• Medias de compresión graduada 1

Poblaciones Especiales

Pacientes con Cáncer

• Seguir las mismas recomendaciones de anticoagulación que los pacientes sin cáncer 1
• Los pacientes oncológicos con TVS tienen riesgos similares de muerte y recurrencia de TVP/EP comparados con aquellos con TVP 1
• Se justifica monitoreo más cercano debido al mayor riesgo de progresión 4

Pacientes Embarazadas

• HBPM en lugar de fondaparinux, ya que fondaparinux cruza la placenta 1, 4
• Continuar el tratamiento durante el resto del embarazo y 6 semanas posparto 1

Pacientes con Trombocitopenia

• Evitar aspirina y AINEs si el recuento plaquetario es <20,000-50,000/mcL 1
• Considerar modificación de dosis o suspender anticoagulación si plaquetas <25,000/mcL 1

Pacientes con Insuficiencia Renal

• Evaluar la función renal antes de prescribir fondaparinux, ya que se elimina por los riñones 1
• Si hay deterioro renal, puede preferirse heparina no fraccionada 1

Factores de Riesgo que Favorecen la Anticoagulación

Los siguientes factores aumentan el riesgo de progresión a TVP/EP y favorecen el uso de anticoagulación:

• Compromiso de la vena safena mayor 1
• Síntomas severos 1
• Historia de TVE o TVS previo 1
• Sexo masculino 1
• Cáncer sólido activo 1
• Compromiso de la unión safenofemoral 1
• Longitud de TVS >5 cm 1
• Localización por encima de la rodilla 1
• Cirugía reciente 1

Monitoreo y Seguimiento

• Monitorear extensión al sistema venoso profundo, lo que requiere escalamiento inmediato a anticoagulación terapéutica 1, 4
• Ultrasonido de repetición en 7-10 días si se maneja inicialmente de forma conservadora o si ocurre progresión clínica 1
• Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan complicaciones tromboembólicas a los 3 meses a pesar del uso de anticoagulación 1

Errores Críticos a Evitar

• No realizar ultrasonido para excluir TVP concomitante, que ocurre en aproximadamente el 25% de los casos 1, 3
• Tratar la tromboflebitis por infusión con anticoagulación cuando el manejo sintomático es apropiado 1, 3
• Duración inadecuada del tratamiento: la duración basada en evidencia es de 45 días, no cursos más cortos 1
• Prescribir reposo en cama en lugar de fomentar la deambulación temprana, lo que aumenta el riesgo de TVP 1, 5
• Tratar TVS dentro de 3 cm de la unión safenofemoral con dosis profilácticas en lugar de anticoagulación terapéutica 1
• Confundir los protocolos de manejo de TVS de extremidad inferior con los de extremidad superior 4