Traitement de l'hyperandrogénisme chez une patiente SOPK sans désir de grossesse
Pour une patiente avec SOPK et hyperandrogénisme biochimique (DHEAS et androstènedione élevés) sans désir de grossesse, les contraceptifs oraux combinés constituent le traitement de première ligne, et aucune référence en spécialité n'est nécessaire si vous êtes à l'aise avec la prise en charge initiale du SOPK. 1, 2, 3
Indication de traitement de l'hyperandrogénisme
Oui, le traitement est indiqué pour cette patiente avec hyperandrogénisme biochimique documenté (DHEAS 15.56 et androstènedione 11), même en l'absence de symptômes cliniques sévères. 1, 4, 5
Traitement de première ligne
Contraceptifs oraux combinés (COC) : Ils suppriment la sécrétion ovarienne d'androgènes, augmentent la SHBG (sex hormone-binding globulin), régularisent les cycles menstruels, préviennent l'hyperplasie endométriale, et réduisent l'hirsutisme et l'acné. 1, 2, 3, 4, 5
Les COC à base de 17β-estradiol avec acétate de nomégestrol ou diénogest sont préférables aux formulations à base d'éthinylestradiol pour minimiser les risques métaboliques. 1
Une formulation typique efficace est la drospirénone 3 mg/éthinylestradiol 20 μg en régime 24 pilules actives/4 pilules inertes. 2
Traitement de deuxième ligne
Antiandrogènes (comme la spironolactone) peuvent être ajoutés aux COC si l'hirsutisme persiste après 6 mois de traitement par COC seuls. 5
Metformine (500-2000 mg par jour) doit être ajoutée si la résistance à l'insuline ou l'intolérance au glucose est documentée, car la résistance à l'insuline est présente chez presque toutes les femmes avec SOPK, indépendamment du poids. 2, 3, 6, 4
Indication de référence en spécialité
Aucune référence immédiate en endocrinologie ou gynécologie n'est nécessaire si vous pouvez initier le traitement de première ligne et assurer le suivi métabolique. 2, 3
Référez en spécialité si :
Virilisation marquée ou apparition rapide des symptômes : Nécessite une évaluation immédiate pour exclure une tumeur sécrétant des androgènes. 4
Échec du traitement de première ligne après 6 mois de COC bien pris. 2, 5
Complications métaboliques complexes : Diabète de type 2, dyslipidémie sévère, ou syndrome métabolique nécessitant une prise en charge spécialisée. 3, 6, 4
Désir de grossesse futur : Référence en endocrinologie de la reproduction pour optimisation préconceptionnelle. 3
Symptômes psychiatriques modérés à sévères : Dépression, troubles de l'image corporelle, ou troubles alimentaires nécessitant une évaluation psychiatrique. 2
Prise en charge métabolique obligatoire
Tous les patients avec SOPK nécessitent un dépistage métabolique, indépendamment du poids, car la résistance à l'insuline affecte toutes les femmes avec SOPK. 2, 3, 6
Évaluations initiales requises :
Glycémie à jeun suivie d'un test de tolérance au glucose de 2 heures si la glycémie à jeun est anormale. 3
Profil lipidique à jeun : Triglycérides, cholestérol HDL et LDL. 3
IMC et tour de taille : Utiliser des seuils spécifiques à l'ethnicité pour les populations à risque cardiométabolique élevé (asiatiques, hispaniques, sud-asiatiques). 2, 3
Répéter le dépistage au moins annuellement, car les femmes avec SOPK ont un risque quatre fois plus élevé de développer un diabète de type 2. 4
Intervention sur le mode de vie (obligatoire, pas optionnelle)
L'intervention multicomposante sur le mode de vie est le traitement de première ligne pour TOUTES les patientes avec SOPK, indépendamment du poids, car elle améliore la sensibilité à l'insuline même sans perte de poids significative. 2, 3
Composantes essentielles :
Déficit énergétique de 500-750 kcal/jour (apport total de 1200-1500 kcal/jour) pour les patientes en surpoids, ajusté selon les besoins individuels. 2
Au moins 150 minutes/semaine d'activité d'intensité modérée ou 75 minutes/semaine d'activité vigoureuse, incluant des exercices de renforcement musculaire 2 jours/semaine non consécutifs. 2, 3
Stratégies comportementales : Fixation d'objectifs SMART, auto-surveillance, contrôle des stimuli, résolution de problèmes, et prévention des rechutes. 2
Pièges critiques à éviter
Ne pas retarder l'intervention sur le mode de vie : Elle doit être la base, pas une réflexion après coup. 2, 3
Ne pas supposer qu'un poids normal exclut un dysfonctionnement métabolique : La résistance à l'insuline est présente indépendamment de l'IMC. 2, 6
Ne pas utiliser la spironolactone en monothérapie chez les patientes en âge de procréer sans contraception efficace en raison du risque tératogène. 7
Ne pas négliger le dépistage de la dépression et des troubles alimentaires : Les femmes avec SOPK ont des taux plus élevés de dépression, d'anxiété, et de troubles alimentaires qui réduisent considérablement l'adhésion au traitement. 2, 5