What is the approach for managing a patient with acute suicidal ideation?

Approche pour l'idéation suicidaire aiguë

Tout patient exprimant une idéation suicidaire doit être immédiatement évalué pour le risque de suicide et considéré pour une hospitalisation psychiatrique s'il continue d'exprimer un désir de mourir, reste agité ou désespéré, est incapable de participer à un plan de sécurité, manque de soutien adéquat, ou a des antécédents de tentatives de suicide à haute létalité. 1, 2

Évaluation immédiate du risque

L'évaluation doit inclure plusieurs domaines de facteurs de risque 3, 1:

• Comportements et pensées suicidaires actuels : Évaluer la présence d'un plan spécifique, l'intention de passer à l'acte, et l'accès aux moyens létaux 3, 1
• Conditions psychiatriques actuelles : Dépression majeure, schizophrénie, trouble bipolaire, abus de substances 3, 1
• Symptômes psychiatriques : Agitation sévère, désespoir persistant, psychose 3, 1
• Déterminants sociaux et événements de vie adverses : Isolement social, pertes récentes, stress majeurs 3
• Disponibilité des moyens létaux : Armes à feu, médicaments, autres moyens 3
• Facteurs démographiques : Genre masculin, âge 16-19 ans représentent le risque le plus élevé 4

Indicateurs de haut risque nécessitant une hospitalisation immédiate

Hospitaliser immédiatement si le patient présente l'un des critères suivants 3, 1, 2:

• Persistance à exprimer un désir de mourir malgré l'intervention initiale 1, 2
• Degré élevé d'intention avec un plan spécifique 2
• Agitation continue ou désespoir sévère qui ne répond pas à la prise en charge initiale 1, 2
• Incapacité à participer à la planification de sécurité 3, 1
• Antécédents de tentatives de suicide à haute létalité 3, 1
• Système de soutien inadéquat ou famille non disposée à s'engager dans le traitement 3, 2
• Dépression avec caractéristiques psychotiques 2
• Trouble d'utilisation de substances actif ou intoxication aiguë 2
• Faible contrôle des impulsions ou incapacité à former une alliance thérapeutique 2

Piège critique : Ne jamais se fier uniquement aux "contrats de non-suicide" car ils n'ont pas prouvé leur efficacité pour prévenir les comportements suicidaires, bien que le refus d'accepter soit un signe inquiétant 2

Plan de sécurité (composante obligatoire)

Un plan de sécurité structuré doit être développé et documenté, incluant 3, 1:

• Identification des signes d'alerte et déclencheurs : Signes comportementaux, cognitifs, affectifs ou physiques de crise 3, 1
• Stratégies d'adaptation spécifiques : Étapes que le patient peut entreprendre seul pour se distraire des stresseurs 3, 1
• Activités saines : Activités qui pourraient fournir une distraction ou suppression des pensées suicidaires 3, 1
• Soutiens sociaux responsables : Amis et membres de la famille avec noms et coordonnées que le patient se sent à l'aise de contacter en cas de crise 3, 1, 4
• Coordonnées des soutiens professionnels : Fournisseurs médicaux, autres professionnels, ligne de prévention du suicide, et instructions sur comment et quand réaccéder aux services d'urgence 3, 1

Important : Une méta-analyse de 2021 a démontré que les interventions de planification de sécurité réduisent les comportements suicidaires avec un nombre nécessaire à traiter de 16, bien qu'elles ne réduisent pas significativement l'idéation suicidaire elle-même 2

Restriction des moyens létaux (non négociable)

Le counseling sur la restriction des moyens létaux est un composant fondamental de la planification de sortie 3, 1:

• Retrait des armes à feu : Les armes à feu doivent être retirées du domicile ou, si la famille refuse, entreposées déchargées dans un coffre-fort spécialisé avec munitions verrouillées séparément 3
• Sécurisation des médicaments : Tous les médicaments doivent être verrouillés 3, 1, 2
• Sécurisation des couteaux et autres moyens : Couteaux et autres moyens létaux doivent être sécurisés 3, 1
• Vérification par un adulte responsable : Un adulte responsable doit accepter de "décontaminer" l'environnement 2

Contexte critique : 24% des tentatives de suicide sont mises en œuvre dans les 0 à 5 minutes suivant la décision, soulignant l'importance cruciale de la restriction des moyens 3, 1. Les armes à feu sont utilisées dans la moitié des suicides aux États-Unis, avec un taux de létalité d'environ 90% 3

Interventions thérapeutiques

Interventions psychothérapeutiques

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) axée sur la prévention du suicide est l'intervention psychothérapeutique de première ligne pour réduire le risque de tentatives de suicide chez les patients ayant des antécédents de comportement suicidaire dans les 6 derniers mois. 3, 1, 4

• La TCC (incluant les thérapies de résolution de problèmes) réduit l'idéation suicidaire chez les patients ayant des antécédents de violence auto-dirigée 3, 1, 4
• Les lignes directrices VA/DoD 2025 fournissent le soutien le plus solide pour les interventions basées sur la TCC par rapport aux autres modalités psychothérapeutiques 2
• Thérapie comportementale dialectique (TCD) : Bien que la TCD combine des éléments de TCC, formation aux compétences et techniques de pleine conscience, les preuves sont insuffisantes pour recommander pour ou contre son utilisation pour réduire l'idéation suicidaire 3, 1, 2

Interventions pharmacologiques

Pour la schizophrénie ou trouble schizo-affectif avec idéation suicidaire :

• La clozapine est suggérée pour réduire le risque de tentatives de suicide chez les patients présentant une idéation suicidaire ou des antécédents de tentatives 3, 1, 2, 4

Pour la dépression majeure avec idéation suicidaire persistante :

• Perfusion de kétamine : Suggérée comme traitement d'appoint pour la réduction à court terme de l'idéation suicidaire (0,5 mg/kg en dose unique, amélioration dans les 24 heures, durant au moins 1 semaine et potentiellement jusqu'à 6 semaines) 3, 1, 2, 4
• Eskétamine : Preuves insuffisantes pour recommander pour ou contre 3
• Lithium : A les preuves les plus solides à long terme pour la prévention du suicide dans le trouble bipolaire et possiblement la dépression unipolaire, bien que les lignes directrices actuelles évaluent cela comme "preuves insuffisantes" 3, 2, 4

Antidépresseurs pour la dépression sous-jacente :

• Initier un traitement antidépresseur (ISRS préférés) pour la dépression majeure, car le traitement diminue le risque de suicide chez les patients déprimés 4
• Avertissement FDA : Les patients et familles doivent être encouragés à être alertes à l'émergence d'anxiété, agitation, attaques de panique, insomnie, irritabilité, hostilité, agressivité, impulsivité, akathisie, hypomanie, manie, autres changements inhabituels de comportement, aggravation de la dépression et idéation suicidaire, surtout au début du traitement antidépresseur et lors d'ajustements de dose 5, 6

Médicaments à éviter : Ne jamais prescrire de médicaments qui réduisent le contrôle de soi, tels que les benzodiazépines ou le phénobarbital, qui peuvent désinhiber certains individus et ont une létalité élevée en surdose 2

Suivi et gestion continue

La période de risque la plus élevée est dans les mois suivant immédiatement une tentative de suicide initiale, nécessitant une surveillance intensifiée pendant cette fenêtre. 3, 1, 2

Communications de soutien périodiques

• Envoyer des communications de soutien périodiques (par exemple, courrier postal, messages texte) pendant 12 mois après une hospitalisation liée au risque de suicide pour réduire le risque de tentatives de suicide 3, 1
• Les essais randomisés ont démontré que les patients qui reçoivent des communications de soutien périodiques après une hospitalisation psychiatrique ont des taux plus faibles de décès par suicide, de tentatives et d'idéation 3
• Important : La réception d'une seule carte postale n'influence pas les résultats; cette intervention a montré des effets positifs lorsque la communication se produit de manière répétée pendant au moins 12 mois 3

Structure du suivi

Mettre en œuvre un suivi structuré incluant 2:

• Maintenir le contact même après les références 2
• Planifier un suivi immédiat avant la sortie des services d'urgence 2
• Assurer une disponibilité 24/7 ou une couverture adéquate pour les appels de crise 2

Interventions numériques adjuvantes

• Les interventions numériques autoguidées (application ou web) incluant du contenu thérapeutique basé sur la TCC sont suggérées pour la réduction à court terme de l'idéation suicidaire 1, 2

Critères de référence en santé mentale

Référer immédiatement aux professionnels de la santé mentale pour 4:

• Idéation suicidaire avec plan verbalisé de se faire du mal 4
• Dépression avec caractéristiques psychotiques 4
• Échec de réponse à 6 semaines ou plus de traitement 4

Négocier les responsabilités de cogestion entre les soins primaires et la santé mentale lorsqu'une référence est faite, avec coordination de cas désignée 4

Pièges critiques à éviter

• Ne jamais sortir sans vérification par un tiers de l'état du patient et de son état mental 2
• Ne pas se fier aux outils de stratification du risque seuls, car aucun instrument ne peut stratifier suffisamment le niveau de risque 4
• Reconnaître que 24% des patients mettent en œuvre leur plan dans les 0 à 5 minutes, 24% prennent 5 à 19 minutes, et 23% prennent 20 minutes à 1 heure 3, 1
• Les patients jugent généralement mal la létalité de leurs tentatives de suicide, avec des taux de létalité variant de 85% pour les blessures par arme à feu à 2% pour les ingestions et 1% pour les coupures 3