Évaluation d'une sténose biliaire avec ictère
L'échographie abdominale est l'examen d'imagerie initial recommandé pour tout patient présentant un ictère, suivie d'une CPRE ou CPRM pour confirmer une sténose biliaire suspectée. 1
Approche diagnostique initiale
Imagerie de première ligne
L'échographie abdominale doit être réalisée en premier car elle permet de:
- Détecter une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques avec une sensibilité de 32-100% et une spécificité de 71-97% 1
- Identifier une cirrhose avec une sensibilité de 65-95% et une valeur prédictive positive de 98% 1
- Exclure une obstruction biliaire active avec une valeur prédictive négative de 95-96% lorsque le calibre du cholédoque est normal 1
Attention: L'échographie a une sensibilité limitée (22,5-75%) pour détecter les calculs du cholédoque en raison de l'interposition de gaz intestinaux 1
Cholangiographie pour confirmation
Pour les patients avec un profil biochimique cholestatique, la CPRM (cholangiographie par résonance magnétique) ou la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est recommandée pour établir le diagnostic de sténose biliaire 1
- La CPRM est particulièrement utile pour les obstructions hilaires (tumeur de Klatskin), montrant un épaississement irrégulier modéré de la paroi du canal biliaire avec dilatation symétrique en amont 2
- Le scanner abdominal avec contraste a une sensibilité de 95% et une spécificité de 93,35% pour les sténoses malignes et doit être réalisé pour l'évaluation de la résécabilité 2
Évaluation de la malignité
Sténoses dominantes
Une sténose dominante (diamètre ≤1,5 mm dans le cholédoque ou ≤1 mm dans le canal hépatique) doit toujours faire suspecter un cholangiocarcinome 1
Points critiques:
- Le cholangiocarcinome se développe chez 10-15% des patients avec cholangite sclérosante primitive 1
- Avant toute tentative de traitement endoscopique, un brossage cytologique et/ou une biopsie endoscopique doivent être obtenus pour exclure une malignité 1
- La perte de poids et l'ictère obstructif sont hautement évocateurs de malignité, la tumeur de Klatskin étant la malignité primaire la plus fréquente de l'arbre biliaire 2
Diagnostic différentiel
Attention aux diagnostics rares mais curables:
- Cholangite à IgG4: mesurer les IgG4 sériques chez tous les patients avec sténose biliaire possible pour exclure une cholangite sclérosante associée aux IgG4 1
- Cholangite xanthogranulomateuse et sténoses tuberculeuses peuvent mimer un cholangiocarcinome 3, 4
Prise en charge thérapeutique
Indications de décompression biliaire
Les patients symptomatiques (cholangite, ictère, prurit, douleur du quadrant supérieur droit, ou aggravation des indices biochimiques) nécessitent un traitement 1
Approche endoscopique
La dilatation par ballonnet seule est efficace et préférable au stenting systématique 1:
- Le stenting biliaire est associé à plus de complications comparé à la dilatation seule 1
- Les stents doivent être réservés aux sténoses réfractaires à la dilatation 1
- Une antibioprophylaxie périopératoire doit être administrée car l'injection de produit de contraste dans un canal obstrué peut précipiter une cholangite 1
Timing de la décompression
En cas de cholangite aiguë sévère (grade 3), une décompression urgente est nécessaire 1:
- Pour la cholangite modérée (grade 2), une décompression précoce (<24 heures) réduit significativement la mortalité à 30 jours 1
- Pour la cholangite légère (grade 1), un traitement médical initial peut être tenté 1
Approche percutanée
L'approche percutanée est réservée aux patients avec sténoses dominantes proximales après échec de l'approche endoscopique 1:
- Elle est associée à une morbidité accrue mais une efficacité similaire à l'approche endoscopique 1
- Pour les sténoses anastomotiques, la dilatation percutanée a une perméabilité primaire de 91% à 3 ans 1
Biopsie hépatique
La biopsie hépatique n'est PAS recommandée en routine pour le diagnostic de sténose biliaire avec cholangiographie typique 1
Indications spécifiques:
- Cholangiographie normale (CPRE ou CPRM): biopsie hépatique recommandée pour diagnostiquer une cholangite sclérosante des petits canaux 1
- Aminotransférases disproportionnellement élevées: biopsie pour diagnostiquer ou exclure un syndrome de chevauchement 1
Pièges à éviter
- Ne pas retarder l'investigation chez un patient avec perte de poids et ictère, car le retard diagnostique aggrave le pronostic des maladies potentiellement résécables 2
- Ne pas oublier de mesurer les IgG4 pour éviter une chirurgie inutile dans les cholangites à IgG4 1
- Ne pas stenter systématiquement après dilatation, car cela augmente les complications 1