Causes de Sténose des Voies Biliaires chez un Patient Présentant un Ictère
Causes Bénignes Non-Néoplasiques
Causes Post-Opératoires et Traumatiques
- Lésion biliaire iatrogène post-cholécystectomie représente la cause chirurgicale la plus fréquente, survenant dans 0,4-1,5% des cholécystectomies laparoscopiques, avec des symptômes retardés incluant ictère cholestatique, cholangite récurrente, et prurit apparaissant des semaines à mois après la chirurgie 1, 2
- Les lésions biliaires non diagnostiquées peuvent évoluer vers une cirrhose biliaire secondaire, hypertension portale, insuffisance hépatique et décès si non traitées 2, 3
- Sténoses post-transplantation hépatique peuvent se développer après reconstruction biliaire 1
Cholangites Inflammatoires
- Cholangite sclérosante primitive (CSP) est caractérisée par inflammation et fibrose des voies biliaires intra et extrahépatiques, avec des sténoses dominantes (définies comme <1,5 mm de diamètre dans le cholédoque et <1 mm dans les canaux hépatiques droit et gauche) présentes chez 10-50% des patients 1
- Cholangite à IgG4 doit être suspectée lorsque le diagnostic reste incertain ou en l'absence de preuve histologique de cholangiocarcinome, avec dosage des IgG4 sériques recommandé 1
- Cholangite éosinophilique, cholangite folliculaire, cholangite xanthogranulomateuse, cholangite à mastocytes, et sarcoïdose peuvent tous causer des sténoses périhilaires 1, 4
Causes Lithiasiques
- Cholangite pyogène récurrente et syndrome de Mirizzi (compression extrinsèque du cholédoque par un calcul vésiculaire impacté) 1
- Calculs résiduels du cholédoque après cholécystectomie causant obstruction et cholangite 2, 3
Causes Infectieuses
- Infections liées au VIH (cryptosporidiose, autres), tuberculose, mycoses, et parasitoses peuvent causer des sténoses biliaires 1, 5
- La tuberculose des ganglions lymphatiques biliaires peut mimer un carcinome en présentation 5
Causes Vasculaires
- Biliopathie portale résulte de la transformation caverneuse de la veine porte avec compression extrinsèque du cholédoque par des collatérales veineuses dilatées péricholédociennes et périportales, associée à une fibrose péricholédocienne 1, 6
- Sténoses ischémiques peuvent survenir après lésions vasculaires, particulièrement des branches de l'artère hépatique droite 1
Causes Pancréatiques
- Pancréatite chronique peut causer des sténoses longues de la portion intrapancréatique du cholédoque, responsables d'ictère obstructif indolore, cholangite récurrente, et cirrhose biliaire secondaire 7
- Pancréatite aiguë et maladie de Crohn de la tête du pancréas peuvent également causer des sténoses 5
Causes Toxiques et Iatrogènes
- Sténoses post-chimioembolisation, post-immunothérapie, et post-radiothérapie 1
Autres Causes Bénignes Rares
- Neurome traumatique des voies biliaires peut survenir après cholécystectomie et mimer une malignité, même avec CA 19-9 élevé 8
- Sarcoïdose des ganglions lymphatiques périportaux et du cholédoque distal 5
Causes Néoplasiques Bénignes
- Tumeur papillaire intracanalaire (IPNB) sans contingent invasif 1
- Adénome biliaire, tumeurs mucineuses des voies biliaires 1
- Tumeurs à cellules granuleuses et tumeurs bénignes des nerfs périphériques 1
Causes Malignes
Tumeurs Primaires
- Cholangiocarcinome périhilaire (tumeur de Klatskin) représente la cause principale de sténoses périhilaires entraînant un ictère cholestatique 1
Tumeurs Secondaires
- Carcinome hépatocellulaire avec croissance endobiliaire 1
- Métastases (côlon, sein, autres) avec croissance endobiliaire 1
- Tumeurs neuroendocrines biliaires, lymphomes, leucémies, myélomes 1
- Sarcomes, mélanome 1
- Histiocytose à cellules de Langerhans et maladie d'Erdheim-Chester 1
Indices Diagnostiques Clés
Les indices subtils suggérant une étiologie bénigne plutôt que maligne incluent: multiples ganglions lymphatiques biliaires hypertrophiés et élévation seulement modérée de la bilirubine, contrairement aux présentations malignes typiques 5. Cependant, la différenciation entre sténoses bénignes et malignes au hile hépatique reste souvent difficile, nécessitant une revue précise de toutes les informations préopératoires 4.