Imagerie recommandée pour l'hématurie macroscopique
Pour un homme présentant une hématurie macroscopique, même à une seule reprise, l'uro-TDM (tomodensitométrie urographique) est l'examen d'imagerie de première intention recommandé. 1
Justification de l'uro-TDM comme examen de choix
L'uro-TDM est spécifiquement conçue pour visualiser l'ensemble des voies urinaires supérieures et inférieures avec une précision diagnostique supérieure à 90% pour la détection des pathologies urologiques responsables d'hématurie macroscopique. 2, 3
Protocole technique de l'uro-TDM
L'examen doit comprendre trois phases distinctes : 1, 4
- Phase sans injection : détection des calculs (toutes compositions), évaluation de la taille, forme et position des reins
- Phase néphrographique : caractérisation des masses rénales et évaluation du parenchyme rénal
- Phase excrétoire (au moins 5 minutes après injection) : visualisation de l'urothélium des voies excrétrices supérieures et de la vessie
L'acquisition doit utiliser des coupes fines avec reconstructions multiplanaires. 1, 4
Pourquoi l'hématurie macroscopique nécessite une investigation complète
Une seule épisode d'hématurie macroscopique a la même valeur diagnostique que des épisodes récurrents et justifie une investigation complète. 5
Le risque de malignité urologique est significatif : 5
- Chez les hommes >60 ans : valeur prédictive positive de 22,1% pour une malignité urologique
- 30% des patients avec hématurie macroscopique indolore présentent une malignité
Pathologies détectées par l'uro-TDM
L'uro-TDM permet de diagnostiquer les causes principales d'hématurie macroscopique : 4, 2, 3
- Lithiase urinaire : cause la plus fréquente, détectée sur la phase sans injection
- Tumeurs urothéliales : carcinome vésical et carcinome urothélial des voies excrétrices supérieures, visualisés en phase excrétoire
- Carcinome à cellules rénales : caractérisé en phase néphrographique
- Traumatismes : évaluation des lésions parenchymateuses et des voies excrétrices
- Anomalies vasculaires : visualisées avec le protocole complet
Alternatives non recommandées en première intention
Les modalités suivantes ne sont pas appropriées comme examen initial : 1
- Radiographie simple (ASP) : sensibilité insuffisante (59%) pour la détection des calculs, aucune information sur l'obstruction ou les tissus mous
- Échographie rénale et vésicale : détecte seulement 75% des calculs urinaires et 38% des calculs urétéraux, sensibilité limitée pour les lésions urothéliales
- Urographie intraveineuse : technique obsolète, remplacée par l'uro-TDM
- IRM urographique : non indiquée en première intention pour l'hématurie macroscopique
Pièges à éviter
Ne jamais retarder l'investigation d'une hématurie macroscopique sous prétexte qu'elle est isolée ou transitoire. 5 Un seul épisode suffit pour justifier une exploration complète, car le risque de malignité reste élevé même après résolution spontanée du saignement.
L'absence d'hématurie lors de l'examen ne doit pas faire différer l'imagerie si le patient rapporte un épisode récent d'hématurie macroscopique. 5
Indications d'hospitalisation
Certaines situations nécessitent une admission avant l'imagerie : 5
- Rétention de caillots avec globe vésical
- Instabilité hémodynamique
- Douleur non contrôlée
- Sepsis associé
- Insuffisance rénale aiguë
- Coagulopathie
- Hématurie massive malgré hydratation adéquate
Délai de réalisation
L'uro-TDM et l'évaluation urologique complète (incluant la cystoscopie) doivent être organisées rapidement, idéalement dans un délai de 2 semaines, conformément aux recommandations pour les suspicions de cancer. 5