Bilan Initial pour Hématurie Macroscopique chez un Homme de 64 ans
Un homme de 64 ans présentant une hématurie macroscopique nécessite une évaluation urologique complète et urgente comprenant une cystoscopie, une tomodensitométrie urographique multiphasique, et des analyses de laboratoire, car le risque de malignité est de 30-40% dans cette population. 1, 2
Évaluation Clinique Initiale
Anamnèse Ciblée
Recherchez systématiquement les facteurs de risque de malignité urologique :
- Tabagisme : Quantifiez en paquets-années (>30 paquets-années = risque élevé) 1
- Expositions professionnelles : Benzènes, amines aromatiques, colorants chimiques 1
- Antécédents urologiques : Épisodes antérieurs d'hématurie macroscopique, symptômes irritatifs vésicaux (urgence, fréquence, nycturie) qui suggèrent une malignité urothéliale 1
- Douleur associée : La douleur lombaire ou sus-pubienne peut indiquer une lithiase ou une masse rénale 1
- Couleur de l'urine : Rouge vif suggère une origine des voies urinaires basses, couleur thé/cola suggère une origine glomérulaire 1
Examen Physique
- Palpation abdominale pour masses rénales 3
- Examen génital et toucher rectal pour évaluer la prostate 3
- Recherche de signes d'hypertension ou d'œdème suggérant une maladie glomérulaire 1
Bilan Paraclinique Obligatoire
Analyses de Laboratoire
- Analyse d'urine complète avec examen microscopique : Confirmer l'hématurie (≥3 GR/champ), rechercher des cylindres érythrocytaires (pathognomoniques de maladie glomérulaire), évaluer la dysmorphie des GR (>80% = origine glomérulaire) 1, 4
- Créatinine sérique, urée, bilan métabolique complet : Évaluer la fonction rénale 1, 3
- Numération formule sanguine avec plaquettes : Exclure une coagulopathie, évaluer l'anémie 1, 2
- Culture d'urine : Si infection suspectée, idéalement avant antibiotiques 1
- Cytologie urinaire : Particulièrement pour patients à haut risque (≥60 ans, fumeurs) pour détecter les carcinomes urothéliaux de haut grade 1
Caveat Important : Ne jamais attribuer l'hématurie uniquement aux anticoagulants ou antiplaquettaires—ces médicaments peuvent démasquer une pathologie sous-jacente mais ne causent pas l'hématurie eux-mêmes 1, 4
Imagerie : Tomodensitométrie Urographique Multiphasique
C'est la modalité d'imagerie de choix pour détecter le carcinome rénal, le carcinome urothélial et la lithiase 1, 3
Les trois phases sont essentielles :
- Phase sans contraste : Détection des calculs 1
- Phase néphrographique : Évaluation du parenchyme rénal pour masses 1
- Phase excrétoire : Visualisation des voies excrétrices (bassinet, uretères, vessie) 1
Alternatives si TDM contre-indiquée : IRM urographique ou échographie rénale avec pyélographie rétrograde (moins optimales) 1
Cystoscopie
La cystoscopie est obligatoire pour tous les patients présentant une hématurie macroscopique pour visualiser la muqueuse vésicale, l'urètre et les orifices urétéraux 1, 3
- Cystoscopie flexible préférée : Moins douloureuse, moins de symptômes post-procédure, précision diagnostique équivalente ou supérieure à la cystoscopie rigide 1
- Permet la détection du carcinome transitionnel de la vessie (la malignité la plus fréquemment diagnostiquée dans les cas d'hématurie) 1
Stratification du Risque
Cet homme de 64 ans est automatiquement classé à HAUT RISQUE selon les critères AUA/SUFU 2020 :
Cette classification justifie l'évaluation urologique complète immédiate sans période d'observation 5, 1
Pièges Cliniques à Éviter
- Ne jamais ignorer l'hématurie macroscopique même si elle s'auto-résout : Le risque de malignité reste de 30-40% et l'hématurie peut précéder le diagnostic de cancer de la vessie de plusieurs années 1, 2
- Ne pas retarder l'évaluation en prescrivant des antibiotiques empiriques : Cela retarde le diagnostic de cancer et procure une fausse réassurance 1
- Ne pas se fier uniquement à l'échographie : Insuffisante pour l'évaluation complète des voies urinaires supérieures 1
- L'hyperplasie bénigne de la prostate peut causer l'hématurie mais n'exclut pas une malignité concomitante : L'hématurie macroscopique d'origine prostatique doit être prouvée par une évaluation appropriée 1
Indications d'Hospitalisation
Admettez le patient si présence de :
- Rétention de caillots avec globe vésical 2
- Instabilité cardiovasculaire ou anémie sévère 2
- Douleur non contrôlée 2
- Sepsis ou insuffisance rénale aiguë 2
- Coagulopathie non contrôlée 2
- Hématurie massive malgré hydratation adéquate 2
Suivi si Bilan Initial Négatif
Si l'évaluation complète est négative, surveillez avec :
- Analyse d'urine répétée à 6,12,24 et 36 mois 1
- Cytologie urinaire et mesure de la pression artérielle à chaque visite 1
- Réévaluation immédiate si : Récidive d'hématurie macroscopique, augmentation significative de l'hématurie microscopique, nouveaux symptômes urologiques, développement d'hypertension ou de protéinurie 5, 1