Determinantes del Consumo de Oxígeno Miocárdico
El consumo de oxígeno miocárdico está determinado principalmente por tres factores: la tensión de la pared ventricular (producto de la presión y volumen del ventrículo izquierdo dividido por el grosor de la pared), la contractilidad miocárdica, y la frecuencia cardíaca. 1
Determinantes Principales
Tensión de la Pared Ventricular (Wall Stress)
La tensión intraparietal es el determinante más importante del consumo de oxígeno miocárdico, calculada como el producto de la presión intraventricular y el volumen dividido por el grosor de la pared del ventrículo izquierdo 1
La sobrecarga de presión (postcarga) tiene demandas de oxígeno mucho más altas que la sobrecarga de volumen (precarga) 2
La nitroglicerina reduce el consumo de oxígeno miocárdico principalmente al disminuir la tensión de la pared ventricular: dilata los vasos de capacitancia venosa, aumenta el secuestro venoso, disminuye la precarga y reduce la tensión de la pared ventricular 1
La tensión sistólica máxima de la pared del ventrículo izquierdo disminuye 15% después de la administración de nitroglicerina, lo que sugiere una reducción en los requerimientos de oxígeno miocárdico 3
Contractilidad Miocárdica
La contractilidad o inotropismo miocárdico es un determinante crítico: un aumento del 50% en la velocidad de contracción del ventrículo izquierdo incrementa el consumo de oxígeno miocárdico en 40% 2
La integral de la fuerza sistólica de la pared y la derivada temporal del desarrollo de fuerza sistólica son determinantes mayores del consumo de oxígeno miocárdico 4
Los incrementos netos en el consumo de oxígeno miocárdico observados con aumentos en la contractilidad (dobutamina) y frecuencia cardíaca resultan de los incrementos relativos en cada uno de estos determinantes 4
Frecuencia Cardíaca
La frecuencia cardíaca es un determinante independiente y crucial del consumo de oxígeno miocárdico 1, 2
El producto de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica (producto doble o producto frecuencia-presión) estima el consumo de oxígeno miocárdico durante las pruebas de ejercicio clínico, con valores que oscilan entre el percentil 10 de 25,000 hasta el percentil 90 de 40,000 en el ejercicio máximo 1
La isquemia miocárdica generalmente ocurre al mismo producto frecuencia-presión en lugar de a la misma carga de trabajo externa 1
Determinantes Secundarios
Trabajo Cardíaco Externo
- El trabajo realizado durante la fase de eyección representa aproximadamente el 15% del consumo de oxígeno miocárdico 2
Relajación Ventricular
La relajación ventricular consume aproximadamente el 15% de la energía total de un latido cardíaco 2
Este mecanismo puede aumentarse con isoproterenol o disminuirse al aumentar la concentración de calcio, lo que explica el impacto fisiopatológico de los inhibidores de calcio en la angina de esfuerzo 2
Metabolismo Basal Miocárdico
- Los requerimientos de oxígeno del metabolismo basal miocárdico representan aproximadamente el 20% del consumo de oxígeno miocárdico 2
Activación Eléctrica
- La energía de la activación eléctrica representa aproximadamente el 0.5% del consumo de oxígeno miocárdico 2
Consideraciones Clínicas Importantes
Relación con el Flujo Sanguíneo Coronario
Existe una relación lineal entre el consumo de oxígeno miocárdico y el flujo sanguíneo coronario 1
Durante el ejercicio, el flujo sanguíneo coronario puede aumentar hasta 5 veces por encima del valor en reposo 1
En pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva, el flujo sanguíneo coronario no puede aumentar adecuadamente para satisfacer las demandas metabólicas del miocardio durante el ejercicio, resultando en isquemia miocárdica 1
Efectos Compensatorios de la Nitroglicerina
La disminución en la demanda de oxígeno miocárdico producida por la nitroglicerina se compensa parcialmente por aumentos reflejos en la frecuencia cardíaca y la contractilidad, que contrarrestan las reducciones en el consumo de oxígeno miocárdico a menos que se administre un betabloqueador de forma concomitante 1
La frecuencia cardíaca aumenta 15% después de la nitroglicerina, y la velocidad de acortamiento circunferencial de las fibras aumenta 26%, con una fracción de eyección que aumenta 30% 3
Área Vulnerable del Miocardio
El área del miocardio más susceptible a la isquemia es el subendocardio debido a fuerzas mecánicas y metabólicas 5
En la terapia de la enfermedad arterial coronaria, la atención debe dirigirse a los cambios direccionales en los factores que influyen en la oferta y la demanda para mejorar el flujo sanguíneo al área más susceptible 5