Abordagem Diagnóstica para Paciente de 27 Anos com Febre Prolongada, Leucocitose e Elevação de Gama-GT sem Dor Abdominal
Este paciente requer ultrassonografia abdominal imediata seguida de hemoculturas, pois a combinação de febre prolongada, leucocitose e elevação isolada de gama-GT sem dor abdominal sugere fortemente abscesso hepático piogênico ou colecistite alitiásica, condições que exigem diagnóstico e tratamento urgentes para prevenir mortalidade.
Investigação Inicial Obrigatória
Exames de Imagem Prioritários
A ultrassonografia abdominal deve ser realizada imediatamente como modalidade inicial para identificar abscessos hepáticos, colecistite alitiásica, ou outras lesões hepatobiliares que podem apresentar-se com febre e elevação de gama-GT sem dor abdominal 1, 2.
Em pacientes com febre e suspeita de fonte abdominal (como elevação de transaminases, fosfatase alcalina ou bilirrubina), recomenda-se realizar ultrassonografia diagnóstica formal do abdome, mesmo na ausência de sintomas abdominais 1.
Se a ultrassonografia for equívoca ou negativa mas a suspeita clínica permanecer alta, deve-se proceder com tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso para melhor caracterização de abscessos, tamanho, localização e multiloculação 2.
Culturas e Avaliação Microbiológica
Pelo menos dois conjuntos de hemoculturas (idealmente 60 mL de sangue total) devem ser coletados sequencialmente de sítios anatômicos diferentes antes de iniciar antibióticos 1.
As hemoculturas devem ser obtidas imediatamente para identificar organismos causadores como Klebsiella pneumoniae, E. coli e anaeróbios, que são os patógenos mais comuns em abscessos hepáticos 2.
Se drenagem percutânea for realizada, culturas do material aspirado devem ser enviadas para guiar terapia antibiótica direcionada 2.
Diagnósticos Diferenciais Críticos
Abscesso Hepático Piogênico (Mais Provável)
A combinação de febre persistente que flutua mas nunca normaliza, leucocitose marcada (elevação de leucócitos), e elevação de gama-GT é altamente característica de abscesso hepático piogênico 2.
Transaminases levemente elevadas são consistentes com abscesso hepático ao invés de hepatite viral aguda, que tipicamente apresenta transaminases marcadamente elevadas 2.
A ausência de dor abdominal não exclui abscesso hepático, pois até 20-30% dos pacientes podem não apresentar dor localizada 1.
Colecistite Alitiásica
Colecistite alitiásica é uma causa importante, embora incomum, de febre em pacientes jovens e frequentemente não é reconhecida, especialmente quando há ausência de dor no quadrante superior direito 1.
Quando há elevação de fosfatase alcalina ou bilirrubina (gama-GT é marcador colestático), o uso de ultrassonografia abdominal pode ser útil no diagnóstico da causa subjacente do episódio febril 1.
Linfoistiocitose Hemofagocítica (HLH)
HLH deve ser considerada em pacientes jovens com febre prolongada, leucocitose (que pode evoluir para pancitopenia), e elevação de enzimas hepáticas, especialmente se houver ferritina significativamente elevada 3.
Solicitar ferritina sérica, triglicerídeos, fibrinogênio e considerar biópsia de medula óssea se cinco dos oito critérios clínicos de HLH estiverem presentes 3.
Abscesso Hepático Amebiano
A combinação de febre e hemidiafragma direito elevado na radiografia de tórax deve levantar a possibilidade de abscesso hepático amebiano 1.
72-95% dos pacientes com abscesso hepático amebiano descrevem dor abdominal, mas 20% darão história de disenteria prévia e apenas 10% terão diarreia no momento do diagnóstico 1.
Leucocitose neutrofílica >10 × 10⁹/L, marcadores inflamatórios elevados e testes de função hepática alterados (particularmente fosfatase alcalina elevada) são comuns 1.
Sorologia amebiana por hemaglutinação indireta tem sensibilidade >90% para abscesso hepático amebiano 1.
Algoritmo de Tratamento Empírico
Antibioticoterapia Empírica Imediata
Iniciar terapia antibiótica empírica com ceftriaxona 2g IV diariamente MAIS metronidazol 500mg IV a cada 8 horas, cobrindo bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias, com alta taxa de resposta em 72-96 horas 2.
Antibióticos intravenosos devem ser continuados por 4 semanas completas, ao invés de transição para terapia oral, para prevenir readmissão 2.
Se abscesso amebiano for suspeitado pela epidemiologia (viagem para áreas endêmicas), iniciar metronidazol 500mg VO três vezes ao dia por 7-10 dias empiricamente enquanto aguarda sorologia 1.
Controle da Fonte
Drenagem percutânea por cateter é primeira linha para abscessos >4-5 cm, combinada com antibióticos, com taxa de sucesso de aproximadamente 83% para abscessos uniloculares grandes 2.
Identificar e tratar a causa subjacente da infecção o mais rápido possível, pois toda fonte verificada de infecção deve ser controlada para prevenir recorrência e aumento de morbidade 2.
Exames Laboratoriais Complementares
Avaliação Hematológica e Inflamatória
Hemograma completo com contagem diferencial manual deve ser realizado para avaliar bandas e outras formas imaturas, pois leucocitose com alto percentual de neutrófilos ou desvio à esquerda (mesmo com contagem total de leucócitos normal) tem alta probabilidade de infecção bacteriana subjacente 1.
Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação devem ser solicitadas como marcadores inflamatórios 1.
Função Hepática Completa
Solicitar transaminases (AST, ALT), fosfatase alcalina, bilirrubinas totais e frações, e albumina para caracterizar o padrão de lesão hepática 1.
A elevação isolada de gama-GT tem sensibilidade muito alta para lesão hepática, embora especificidade pobre para etiologias particulares 4.
Radiografia de Tórax
- Radiografia de tórax deve ser realizada em todos os pacientes que desenvolvem febre, para avaliar pneumonia, derrame pleural ou elevação de hemidiafragma sugerindo processo subdiafragmático 1.
Armadilhas Críticas a Evitar
Atrasar a realização de exames de imagem, usar antibióticos orais inicialmente, e não identificar a fonte subjacente são erros críticos que podem levar a desfechos ruins 2.
Não realizar ultrassonografia abdominal apenas porque o paciente não tem dor abdominal é um erro comum, pois a ausência de sintomas abdominais não exclui fonte abdominal quando há elevação de enzimas hepáticas 1.
Aguardar resultados de culturas para iniciar antibióticos pode resultar em morte do paciente por infecção avassaladora 1.
Drenagem cirúrgica ou percutânea raramente é necessária inicialmente e deve ser considerada apenas se houver incerteza diagnóstica, sintomas persistirem após 4 dias de tratamento, ou se radiologicamente houver risco de ruptura iminente 1.
Monitoramento e Reavaliação
Pacientes devem apresentar melhora clínica dentro de 72-96 horas do início de antibióticos apropriados 1, 2.
Se não houver resposta em 4 dias, reavaliar com nova imagem e considerar drenagem percutânea ou ajuste de antibióticos baseado em culturas 1, 2.
Após tratamento com metronidazol para abscesso amebiano, todos os pacientes devem receber amebicida luminal (diloxanida furoato 500mg VO três vezes ao dia) para reduzir risco de recaída, mesmo com microscopia fecal negativa 1.