What is the treatment approach for a patient suspected of having giant cell arteritis, a condition characterized by inflammation of the blood vessels?

Giant Cell Arteritis (Arteritis Sel Raksasa)

Manifestasi Klinis

Giant cell arteritis (GCA) adalah vaskulitis sistemik yang menyerang pembuluh darah sedang hingga besar, terutama cabang ekstrakranial arteri karotis, dan harus ditangani sebagai keadaan darurat medis untuk mencegah kehilangan penglihatan permanen. 1

Gejala Kranial

• Sakit kepala baru muncul pada dua pertiga pasien dan hingga 90% kasus yang dikonfirmasi biopsi 1
• Nyeri kulit kepala (scalp tenderness) dengan rasio kemungkinan positif (LR+) 3.14 1
• Klaudikasio rahang adalah gejala paling spesifik dengan LR+ 4.90, terjadi pada sekitar 50% pasien 1
• Gangguan penglihatan (kehilangan penglihatan sementara, diplopia, penglihatan kabur) terjadi pada 20% pasien sebelum kebutaan 1
• Kelainan arteri temporalis seperti penebalan (LR+ 4.70), hilangnya pulsasi (LR+ 3.25), atau nyeri tekan 1

Gejala Sistemik

• Penurunan berat badan, demam ringan, kelelahan, dan keringat malam 1
• Gejala polimialgia reumatika dapat menyertai 2

Risiko Komplikasi

• Tanpa pengobatan, risiko kehilangan penglihatan pada mata kedua mencapai 50% jika satu mata sudah terkena 3
• Kehilangan penglihatan terjadi pada 14-18% pasien yang tidak diobati 1

Pendekatan Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium

• Laju endap darah (LED) dan C-reactive protein (CRP) meningkat pada lebih dari 95% kasus saat diagnosis 1
• LED >100 mm/jam memiliki LR+ 3.11 1
• Jumlah trombosit >400 × 10³/μL memiliki LR+ 3.75 1
• Peningkatan penanda inflamasi saja tanpa gejala klinis tidak memerlukan eskalasi terapi imunosupresif, tetapi memerlukan pemantauan klinis dan/atau radiografis yang lebih sering 2

Biopsi Arteri Temporalis

• American College of Rheumatology merekomendasikan biopsi unilateral awal dengan panjang spesimen >1 cm 2
• Biopsi harus dilakukan dalam 2 minggu setelah memulai glukokortikoid untuk memaksimalkan kemungkinan mendeteksi perubahan histopatologis 2
• Perubahan histopatologis dapat terdeteksi bahkan setelah >2 minggu pengobatan glukokortikoid 2
• Biopsi bilateral dapat dipertimbangkan jika hasil unilateral negatif dan bukti tambahan untuk GCA kranial diperlukan 2
• Karakteristik histopatologis meliputi penebalan dinding arteri, lumen menyempit, infiltrat sel inflamasi mononuklear dengan invasi media, dan jarang nekrosis serta sel raksasa multinukleat di media 1

Pencitraan Vaskular

• Ultrasonografi arteri temporalis dapat menunjukkan "halo sign" yang mendukung diagnosis 3
• Di Amerika Serikat, biopsi arteri temporalis tetap menjadi pendekatan optimal karena ultrasonografi bergantung pada operator dan hasilnya dipengaruhi oleh pengobatan 2
• Pencitraan vaskular noninvasif (CT angiografi, MR angiografi, atau PET-FDG) harus dilakukan untuk mengevaluasi keterlibatan pembuluh besar 3
• Pencitraan dapat menunjukkan penebalan dinding arteri sirkumferensial dan peningkatan uptake tracer di dinding arteri 1

Pendekatan Pengobatan

Terapi Inisial Segera

Mulai glukokortikoid dosis tinggi segera setelah kecurigaan klinis tinggi, bahkan sebelum konfirmasi biopsi, untuk mengurangi risiko kehilangan penglihatan dan komplikasi lain. 1, 3

Untuk Pasien Tanpa Gejala Visual atau Iskemia Kranial Kritis

• Prednison oral dosis tinggi 40-60 mg/hari (atau 1 mg/kg/hari, maksimum 60 mg) sebagai dosis tunggal pagi hari 1, 3
• American College of Rheumatology sangat merekomendasikan kombinasi glukokortikoid dosis tinggi dengan tocilizumab sebagai terapi lini pertama untuk mengurangi angka kekambuhan dan meminimalkan paparan steroid 3
• Metotreksat dapat dipertimbangkan sebagai agen hemat steroid alternatif jika tocilizumab kontraindikasi 3

Untuk Pasien dengan Gejala Visual atau Ancaman Kehilangan Penglihatan

• Metilprednisolon intravena 500-1000 mg/hari selama 3 hari segera, kemudian transisi ke prednison oral dosis tinggi (1 mg/kg/hari, maksimum 60 mg) 3
• Ini adalah rekomendasi kuat mengingat risiko minimal dan potensi hasil katastropik jika tidak dilakukan 2

Terapi Adjuvan

Tocilizumab

• FDA telah menyetujui tocilizumab untuk pengobatan GCA 4
• Tocilizumab telah menunjukkan efikasi dalam mengurangi kebutuhan glukokortikoid dan angka kekambuhan pada GCA 1
• Dosis tocilizumab 162 mg subkutan sekali seminggu 3

Aspirin Dosis Rendah

• Aspirin dosis rendah (75-150 mg/hari) direkomendasikan untuk semua pasien GCA untuk melindungi terhadap kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular 1, 3

Strategi Tapering Glukokortikoid

Pertahankan dosis tinggi awal (40-60 mg/hari) selama satu bulan, kemudian tapering bertahap selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, dipandu oleh gejala klinis dan penanda inflamasi (LED/CRP). 3

• Target dosis 10-15 mg/hari pada 3 bulan 3
• Target dosis ≤5 mg/hari setelah satu tahun jika penyakit terkontrol 3
• Tapering dipandu oleh gejala klinis dan normalisasi LED/CRP, bukan hanya penanda inflamasi saja 3

Pencegahan Komplikasi Glukokortikoid

• Mulai terapi proteksi tulang (kalsium, vitamin D, bifosfonat) untuk semua pasien kecuali kontraindikasi 3

Manajemen Kekambuhan

Untuk kekambuhan penyakit dengan gejala iskemia kranial, tingkatkan dosis glukokortikoid dan tambahkan agen imunosupresif non-glukokortikoid. 2, 3

• Tocilizumab lebih disukai daripada metotreksat untuk penyakit kambuh dengan iskemia kranial 3
• Abatacept dapat dipertimbangkan sebagai terapi adjuvan 3
• Kekambuhan dengan gejala polimialgia reumatika saja dapat dikontrol dengan meningkatkan dosis glukokortikoid saja 2

Pemantauan Jangka Panjang

American College of Rheumatology sangat merekomendasikan pemantauan klinis jangka panjang untuk semua pasien, bahkan yang tampak dalam remisi. 2

Protokol Pemantauan

• Penilaian gejala klinis (sakit kepala, klaudikasio rahang, perubahan visual) dan penanda inflamasi (LED, CRP) secara teratur 3
• Pemeriksaan fisik harus mencakup palpasi arteri temporalis dan penilaian gejala iskemik baru 3
• Pencitraan periodik mungkin diperlukan untuk menilai aktivitas penyakit dan perkembangan komplikasi, terutama pada pasien dengan keterlibatan pembuluh besar yang diketahui 1
• Frekuensi dan durasi pemantauan optimal bergantung pada faktor-faktor termasuk durasi remisi, lokasi keterlibatan, risiko progresivitas penyakit, apakah pasien menerima terapi imunosupresif, dan keandalan pasien untuk melaporkan tanda atau gejala baru 2

Intervensi Bedah

Untuk pasien yang memerlukan intervensi bedah vaskular, jenis dan waktu intervensi harus menjadi keputusan kolaboratif antara ahli bedah vaskular dan rheumatologist. 2

• Untuk pasien dengan GCA berat dan tanda-tanda iskemia anggota badan/organ yang memburuk saat menerima terapi imunosupresif, eskalasi terapi imunosupresif direkomendasikan secara kondisional daripada intervensi bedah 2
• Situasi klinis yang memerlukan pertimbangan intervensi bedah segera termasuk aneurisma aorta dengan risiko tinggi ruptur dan infark jaringan atau organ yang akan terjadi/progresif 2
• Untuk pasien dengan GCA yang menjalani intervensi bedah vaskular, penggunaan glukokortikoid dosis tinggi secara kondisional direkomendasikan selama periode periprosedural jika pasien memiliki penyakit aktif 2

Peringatan Penting

• Jangan menunda pengobatan sambil menunggu konfirmasi biopsi, karena kehilangan penglihatan seringkali ireversibel 3
• Jangan melakukan prosedur revaskularisasi elektif sampai keadaan inflamasi akut terkontrol dan tenang 3
• Jangan mengandalkan penanda inflamasi saja untuk penilaian aktivitas penyakit—mereka dapat tidak spesifik dan normal pada penyakit aktif 2
• Evaluasi gigi sangat penting, karena infeksi gigi dapat meningkatkan LED sementara CRP mungkin tetap normal, dan nyeri gigi dengan keterlibatan rahang dapat meniru klaudikasio rahang GCA 3

Faktor Demografis

• GCA mempengaruhi pasien berusia >50 tahun, dengan insiden maksimum pada dekade kedelapan kehidupan 1
• Predominansi perempuan (rasio 3:2 perempuan:laki-laki) 1
• Lebih sering pada populasi keturunan Eropa Utara 1
• Usia >70 tahun memiliki rasio kemungkinan negatif 0.48 untuk tidak adanya penyakit 1