What is the recommended approach to pain management for patients undergoing opioid-free anesthesia?

Manajemen Anestesi pada Opioid-Free Anesthesia

Anestesi bebas opioid (OFA) harus dibangun di atas fondasi analgesia multimodal yang terdiri dari parasetamol, NSAID/COX-2 inhibitor, deksametason, teknik anestesi regional spesifik-prosedur, dan agen adjuvan seperti magnesium, ketamin, lidokain, atau deksmedetomidin. 1, 2, 3

Prinsip Dasar OFA

OFA merupakan pendekatan yang memprioritaskan keamanan pasien dengan mengurangi risiko terkait penggunaan opioid, termasuk opioid-induced hyperalgesia, toleransi, dan persistent postoperative opioid use. 1 Pendekatan ini tidak berarti menghindari opioid secara absolut, tetapi menggunakan kombinasi analgesik non-opioid yang bekerja pada lokasi berbeda di sistem saraf pusat dan perifer untuk meminimalkan kebutuhan opioid. 3, 4

Komponen Farmakologis OFA

Fondasi Analgesik Dasar

Setiap pasien harus menerima kombinasi parasetamol DAN NSAID/COX-2 inhibitor kecuali terdapat kontraindikasi. 1, 2, 3

• Parasetamol: 1 gram sebelum laparotomi mengurangi efek samping opioid, lama rawat inap, dan biaya 5
• NSAID: Lebih efektif daripada opioid untuk nyeri bedah gigi dan batu ginjal 5
• Ketorolac IV: 30 mg untuk pasien <65 tahun atau 15 mg untuk pasien ≥65 tahun/gangguan ginjal/berat <50 kg, dapat diulang setiap 6 jam (maksimal 5 hari) 6
• Deksametason: Dosis tunggal IV preoperatif tidak hanya mengurangi mual muntah tetapi juga meningkatkan pemulihan, mengurangi nyeri, dan meningkatkan kepuasan 3, 7

Agen Adjuvan untuk OFA

Magnesium sulfat merupakan pilihan utama dengan dosis standar 50 mg/kg IV bolus selama 10 menit setelah intubasi, diikuti infus kontinyu 50 mg/kg/jam hingga akhir operasi. 2

• Regimen ini mengurangi konsumsi opioid postoperatif sekitar 24% dan meningkatkan skor nyeri tanpa efek samping signifikan 2
• Bekerja sinergis dengan lidokain, ketamin, dan deksmedetomidin dalam protokol OFA 2
• Kontraindikasi: gangguan ginjal berat, instabilitas hemodinamik, hipotensi aktif, myasthenia gravis 2

Ketamin, lidokain, dan deksmedetomidin dapat dikombinasikan sesuai jenis operasi dan kondisi pasien. 2, 8

Teknik Regional dan Infiltrasi Lokal

Anestesi regional spesifik-prosedur dan/atau infiltrasi anestesi lokal di lokasi operasi merupakan komponen kunci yang wajib dipertimbangkan. 1, 5, 3

• Anestesi epidural/analgesia direkomendasikan untuk operasi aorta abdominalis 5
• Kombinasi analgesia sistemik multimodal dengan analgesia regional sangat dianjurkan 5
• Infiltrasi lokasi operasi dengan anestesi lokal adalah komponen kunci analgesia multimodal 5

Algoritma Implementasi OFA

Fase Preoperatif

1. Identifikasi pasien risiko tinggi nyeri postoperatif 3
2. Optimalisasi manajemen nyeri preoperatif dan faktor risiko psikologis, termasuk tapering opioid jika memungkinkan 1, 5
3. Edukasi pasien tentang ekspektasi realistis kontrol nyeri 1
4. Berikan preemptive analgesia: parasetamol, NSAID, dan deksametason sebelum induksi untuk mencapai konsentrasi terapeutik saat akhir operasi 7

Fase Intraoperatif

Teknik anestesi seimbang harus mengikuti prinsip promosi pemulihan fungsi dini, analgesia multimodal, dan teknik opioid-sparing. 1

1. Induksi: Berikan magnesium sulfat 50 mg/kg IV bolus selama 10 menit 2
2. Maintenance: Infus magnesium 50 mg/kg/jam + kombinasi agen adjuvan lain sesuai prosedur 2, 8
3. Teknik regional: Lakukan blok regional atau infiltrasi lokal sesuai prosedur 5, 3
4. Hindari ketergantungan pada skor nyeri unidimensional saja untuk memandu manajemen anti-nosisepsi 1

Fase Postoperatif

Penilaian nyeri harus menggunakan functional assessment, bukan hanya skor nyeri unidimensional. 1, 5

• Gunakan Functional Activity Score: A (tidak ada limitasi aktivitas), B (limitasi ringan), C (tidak dapat menyelesaikan aktivitas) 1
• Rute oral harus digunakan sesegera mungkin untuk pemberian obat 1, 5
• Jika analgesik sederhana tidak cukup, gunakan opioid immediate-release (bukan modified-release atau transdermal) 1
• Morfin oral cair 10 mg (5 ml) adalah opioid pilihan, dengan dosis disesuaikan berdasarkan usia (bukan berat badan) dan fungsi ginjal 1

Monitoring dan Keamanan

Semua pasien rawat inap yang menerima opioid postoperatif harus dinilai tingkat sedasinya pada interval yang tepat dan berulang untuk mendeteksi risiko opioid-induced ventilatory impairment. 1

• Catat skor sedasi selain frekuensi ventilasi 1
• Hindari opioid long-acting untuk nyeri akut postoperatif 1
• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi: obat dengan sifat sedatif, opioid long-acting, ketergantungan pada skor nyeri unidimensional 1

Perencanaan Discharge

Gunakan pendekatan patient-centered untuk membatasi jumlah tablet dan durasi resep opioid saat pulang, biasanya kurang dari satu minggu. 1, 5

• Hindari resep ulang otomatis opioid pasca-discharge; lakukan review pasien jika lebih banyak opioid diminta 1, 5
• Saat kebutuhan analgesik berkurang, gunakan reverse analgesic ladder: tapering opioid dulu, kemudian hentikan NSAID, lalu hentikan parasetamol 1
• Edukasi pasien tentang penyimpanan aman dan pembuangan obat yang tidak terpakai untuk mencegah diversi 1

Peringatan Penting

• OFA bukan berarti menghindari opioid secara absolut - opioid tetap memiliki tempat penting dalam manajemen nyeri dan harus tersedia sebagai rescue analgesic 8, 9
• Pasien dengan masalah nyeri kompleks atau toleran opioid memerlukan intervensi tambahan yang direncanakan dan didokumentasikan, bukan hanya mengandalkan opioid 1
• Peningkatan intensitas nyeri dapat menjadi konsekuensi komplikasi bedah (misalnya compartment syndrome atau kebocoran anastomosis) 1
• Pendekatan ini memerlukan pelatihan provider dalam anestesi regional dan pemahaman tentang interaksi obat multimodal 9