Regimen Epidural untuk Total Histerektomi
Untuk pasien yang menjalani total histerektomi abdominal, analgesia epidural dengan kombinasi anestesi lokal konsentrasi rendah (bupivacaine 0.125-0.25% atau ropivacaine 0.2%) ditambah opioid (morfin atau fentanyl) memberikan kontrol nyeri superior dan harus menjadi pilihan utama untuk prosedur terbuka. 1, 2
Teknik Epidural yang Direkomendasikan
Untuk Prosedur Terbuka (Laparotomi)
Analgesia epidural diindikasikan untuk prosedur terbuka karena memberikan analgesia superior dibandingkan opioid sistemik. 1
- Lokasi insersi: Epidural torakal (T10) untuk histerektomi abdominal 1
- Anestesi lokal kerja panjang dapat diberikan sebagai bolus atau infusi kontinyu selama prosedur 1
- Kombinasi optimal: Bupivacaine subarachnoid ditambah morfin dan bupivacaine epidural memberikan analgesia terbaik untuk histerektomi abdominal, dengan hanya 2 dari 40 pasien mengalami ketidaknyamanan ringan 3
Regimen Dosis Spesifik
Untuk analgesia pascaoperasi, gunakan infusi epidural kontinyu dengan:
- Ropivacaine 0.2% (2 mg/mL) dengan kecepatan 6-14 mL/jam (12-28 mg/jam) 4
- Atau bupivacaine 0.125-0.25% dengan opioid 1, 2
- Infusi epidural dapat dilanjutkan hingga 72 jam dengan dosis kumulatif hingga 2016 mg ropivacaine ditambah dosis bedah 100-150 mg 4
Studi terbaru menunjukkan epidural memberikan efek hemat tramadol yang lebih besar (5.3 mg vs 68.8 mg dalam 24 jam) dan skor nyeri lebih rendah dibandingkan blok TAP hingga 24 jam pascaoperasi. 2
Adjuvan Epidural
Opioid Epidural
- Morfin epidural harus ditambahkan ke anestesi lokal untuk meningkatkan kualitas dan durasi analgesia 3
- Fentanyl 50 mcg dapat dikombinasikan dengan bupivacaine 0.5% (15 mL) 5
- Kombinasi anestesi lokal dengan opioid mengurangi konsentrasi anestesi lokal yang diperlukan dan meminimalkan blok motorik 1
Alpha-2 Agonist
Dexmedetomidine epidural (1 mcg/kg) superior dibanding clonidine (2 mcg/kg) sebagai adjuvan untuk levobupivacaine 0.125%:
- Onset lebih cepat dan efek puncak lebih awal 6
- Durasi analgesia lebih panjang 6
- Parameter kardiorespirasi lebih stabil 6
- Lebih sedikit pasien memerlukan analgesik rescue IV (42.5% vs 70%) 6
Analgesia Multimodal Preemptif
Kombinasikan epidural dengan analgesia preemptif untuk hasil optimal:
- Paracetamol preemptif mengurangi konsumsi narkotik dan meningkatkan skor nyeri 1
- Gabapentin preemptif mengurangi konsumsi narkotik dan meningkatkan kepuasan pasien 1
- Narkotik (ketamine, morfin, fentanyl) memberikan kontrol nyeri superior dibanding non-narkotik 1
Pertimbangan Penting dan Peringatan
Kontraindikasi Absolut
- Koagulopati atau gangguan hemostasis merupakan kontraindikasi absolut untuk anestesi neuraksial 7
- Periksa status hemodinamik sebelum memberikan anestesi neuraksial 1
Monitoring Pascaoperasi
- Nilai kemampuan straight-leg raise pada 4 jam setelah dosis epidural terakhir untuk memastikan resolusi blok motorik 8
- Waktu pemulihan yang diharapkan untuk epidural bupivacaine/lidocaine adalah 3-5 jam 8
- Hubungi ahli anestesi segera untuk evaluasi neurologis lengkap jika pasien tidak dapat melakukan straight-leg raise pada 4 jam 8
Alternatif untuk Prosedur Laparoskopi
Untuk laparoskopi atau laparoskopi-assisted dengan insisi horizontal kecil dalam konteks program ERAS:
- Analgesia epidural atau infusi lidocaine intravena kontinyu memberikan kontrol nyeri yang baik dalam 24 jam pertama 1
- Blok TAP atau kateter infiltrasi luka dapat dipertimbangkan sebagai alternatif 1
- Infiltrasi luka dengan bupivacaine 0.25% melalui kateter mengurangi kebutuhan opioid rescue (morfin 6 mg vs 12 mg dalam 6 jam pertama; meperidin 29 mg vs 95 mg total) dan meningkatkan kepuasan pasien 9
Pitfall yang Harus Dihindari
- Jangan gunakan benzodiazepine kerja panjang pada pasien usia >60 tahun karena risiko disfungsi kognitif dan delirium 1
- Hindari anestesi dalam (BIS <30), terutama pada pasien lanjut usia 1
- Gunakan konsentrasi anestesi lokal terendah yang memberikan analgesia maternal adekuat untuk meminimalkan blok motorik 1
- Jangan tinggalkan botol infusi kontinyu lebih dari 24 jam 4