When to consider a blood test to differentiate between type 1 and type 2 diabetes in patients with ambiguous clinical presentation or high-risk demographics?

Quand considérer un bilan sanguin pour différencier le diabète de type 1 et type 2

Demandez un dosage des auto-anticorps anti-îlots (GAD) et du peptide C lorsque la présentation clinique est ambiguë, particulièrement chez les adultes de moins de 35 ans avec un IMC <25 kg/m², ou lorsqu'un patient supposé diabétique de type 2 ne répond pas aux traitements non-insuliniques. 1

Situations cliniques nécessitant un bilan sanguin

Présentations ambiguës nécessitant des tests d'auto-anticorps

• Âge <35 ans avec IMC <25 kg/m² - Cette combinaison est hautement discriminante pour le diabète de type 1 et justifie un dosage des auto-anticorps 1

• Échec des thérapies non-insuliniques - L'incapacité à atteindre les objectifs glycémiques sans insuline suggère fortement un diabète de type 1 1

• Perte de poids involontaire - Ce signe clinique oriente vers le type 1 et justifie un bilan 1, 2

• Acidocétose diabétique à la présentation - Bien que classique pour le type 1, certaines minorités ethniques peuvent présenter une acidocétose avec un diabète de type 2, nécessitant des tests pour clarifier 1

• Glycémie >360 mg/dL (20 mmol/L) à la présentation - Cette hyperglycémie marquée suggère le type 1 1

• Antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes - Ces antécédents augmentent la probabilité de diabète de type 1 auto-immun 1, 2

• Traitement récent par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire - Ces médicaments peuvent déclencher un diabète de type 1 auto-immun aigu 1

Piège critique à éviter

Le diagnostic erroné survient chez environ 40% des adultes avec diabète de type 1 nouvellement diagnostiqué, qui sont incorrectement étiquetés comme diabétiques de type 2. 1 Ne présumez jamais du type 2 uniquement sur la base de l'âge - le diabète de type 1 peut survenir à tout âge, même dans les 8ème et 9ème décennies de vie 3

Tests de laboratoire définitifs

Auto-anticorps anti-îlots (test primaire)

• Dosez d'abord les anticorps anti-GAD (glutamic acid decarboxylase) - C'est le test primaire pour les auto-anticorps anti-îlots 1, 2

• Si GAD négatif, poursuivez avec IA-2 et/ou ZnT8 - Les anticorps anti-tyrosine phosphatase 2 (IA-2) et anti-transporteur de zinc 8 (ZnT8) peuvent être positifs même si GAD est négatif 1

• Les anticorps anti-insuline peuvent être utiles chez les patients naïfs d'insuline 1

• La présence d'auto-anticorps confirme l'étiologie auto-immune (diabète de type 1) 2, 4

Peptide C (test secondaire)

• Le dosage du peptide C n'est indiqué que chez les patients déjà traités par insuline pour évaluer la production endogène d'insuline 1, 2

• Peptide C >600 pmol/L (>1,8 ng/mL) - Suggère une fonction bêta-cellulaire préservée, plus compatible avec le diabète de type 2 1, 2

• Peptide C <80 pmol/L (<0,24 ng/mL) - Indique une déficience insulinique sévère compatible avec le diabète de type 1 1, 2

Algorithme décisionnel pratique

Étape 1: Évaluation clinique initiale

Évaluez l'âge, l'IMC, la sévérité de présentation et les symptômes pour déterminer le type probable de diabète 2

Étape 2: Indications pour les tests sanguins

Si DEUX ou plus des critères suivants sont présents, demandez un dosage des auto-anticorps anti-GAD:

• Âge <35 ans 1
• IMC <25 kg/m² 1
• Perte de poids involontaire 1, 2
• Acidocétose à la présentation 1, 2
• Glycémie >360 mg/dL 1
• Échec des thérapies non-insuliniques 1
• Antécédents de maladies auto-immunes 1

Étape 3: Interprétation

• Auto-anticorps positifs = Diabète de type 1 confirmé 2, 4
• Auto-anticorps négatifs + peptide C élevé = Diabète de type 2 probable 2
• Auto-anticorps négatifs + peptide C bas = Considérez le diabète de type 1 idiopathique (plus fréquent chez les personnes d'origine africaine ou asiatique) 3

Situations où le diagnostic reste incertain

• Si les tests génétiques pour le diabète monogénique sont négatifs et la classification reste floue, prenez une décision clinique sur le traitement 1

• Les patients avec un possible diabète de type 1 non traités par insuline nécessitent une surveillance étroite et une éducation pour une initiation rapide de l'insuline si détérioration glycémique 1

• Certains patients peuvent avoir des caractéristiques des deux types - Il peut être approprié de les catégoriser comme ayant des caractéristiques des deux types pour faciliter l'accès au traitement approprié 1

Contexte de dépistage versus diagnostic

Ne dosez PAS systématiquement les auto-anticorps chez tous les patients avec diabète apparent de type 2 - Dans ce contexte de faible prévalence, la valeur prédictive positive d'un seul auto-anticorps positif pour un diabète d'étiologie auto-immune sera modeste 5. Les tests d'auto-anticorps sont recommandés uniquement lorsque le diabète de type 1 est cliniquement suspecté ou dans le contexte d'une progression rapide vers l'insulinothérapie après un diagnostic de diabète de type 2 5