What is the recommended approach for fluid replacement and calculation in a typical adult patient undergoing surgery, considering factors such as blood loss, urine output, and underlying conditions like heart failure or renal disease?

Reposición y Cálculo de Líquidos en el Perioperatorio

La estrategia óptima consiste en administrar cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) a 2-6 mL/kg/h durante la cirugía, buscando un balance levemente positivo de 1-2 litros al final del procedimiento para proteger la función renal, evitando tanto la hipovolemia como la sobrecarga hídrica. 1, 2

Manejo Preoperatorio

Hidratación oral hasta 2 horas antes de la cirugía:

• Se debe alentar a los pacientes a beber líquidos claros (agua, jugos sin pulpa, té o café sin leche) hasta 2 horas antes de la inducción anestésica 1, 3, 4
• Esta práctica evita la deshidratación y reduce la resistencia a la insulina 4, 5
• Los líquidos que contienen carbohidratos mejoran el bienestar postoperatorio y la fuerza muscular 5

Estrategia Intraoperatoria

Tipo de Líquido Recomendado

Cristaloides balanceados como primera línea:

• Los cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) son fuertemente recomendados sobre la solución salina 0.9% en la mayoría de pacientes quirúrgicos (98% de acuerdo entre expertos) 2
• La solución salina 0.9% debe evitarse como líquido primario debido al riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y mayor riesgo de lesión renal aguda 3, 2
• Excepciones específicas donde se prefiere solución salina 0.9%: pacientes con hipocloremia y pacientes con traumatismo craneoencefálico 2

Evitar coloides de rutina:

• Recomendación fuerte contra el uso rutinario de albúmina o coloides sintéticos para reposición de volumen (90% de acuerdo entre expertos) 1, 3, 2
• Los hidroxietilalmidones (HES) no deben usarse en pacientes quirúrgicos hasta que surja nueva evidencia 1

Cálculo del Volumen Intraoperatorio

Tasa de infusión basal:

• Administrar cristaloides balanceados a 2-6 mL/kg/h durante la cirugía 2
• Para un paciente estándar de 70 kg sin comorbilidades: 140-420 mL/h 2
• Umbral crítico: no exceder 6 mL/kg/h, ya que tasas de 8 mL/kg/h se asocian con riesgo relativo de 6.4 para complicaciones pulmonares 2

Balance objetivo al final de la cirugía:

• Buscar un balance levemente positivo de 1-2 litros al finalizar el procedimiento 1, 2
• Un estudio multicéntrico grande en 3000 pacientes demostró que un régimen estrictamente restrictivo ("balance cero") resultó en mayor incidencia de lesión renal aguda comparado con un régimen moderadamente liberal 1, 2
• Tanto la administración insuficiente como excesiva de líquidos se asocian con mayor estancia hospitalaria y morbilidad 1

Ajustes por Comorbilidades

Pacientes con menor tolerancia a líquidos:

• En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal crónica o enfermedad pulmonar aguda/crónica, usar el límite inferior del rango (2-4 mL/kg/h) 2
• Estos pacientes tienen mayor riesgo de acumulación de líquidos y requieren manejo más conservador 1, 2
• Considerar monitoreo hemodinámico con variación del volumen sistólico (SVV) para guiar terapia dirigida por objetivos 2

Pacientes de alto riesgo:

• En pacientes con comorbilidades significativas, pérdida sanguínea >7 mL/kg o procedimientos prolongados, se recomienda monitoreo hemodinámico avanzado incluyendo SVV 2
• Objetivo SVV <10% y gasto cardíaco >2.5 L/min/m² 2
• La presión arterial media debe mantenerse con vasopresores (no con líquidos excesivos) en pacientes normovolémicos 2

Consideraciones por Tipo de Cirugía

Cirugía mayor no cardíaca:

• Aplicar la estrategia estándar de 2-6 mL/kg/h con balance positivo de 1-2 L 1, 2

Cirugía pulmonar (lobectomía):

• Restricción estricta a máximo 2-6 mL/kg/h 2
• Evitar balance positivo en las primeras 24 horas postoperatorias (88% de acuerdo) 2
• El volumen de líquidos intraoperatorio es un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares (OR 1.3 por incremento) 2

Trasplante renal:

• Cristaloides balanceados fuertemente recomendados sobre solución salina 0.9% (99% de acuerdo entre expertos) 2

Neurocirugía:

• Evitar tanto albúmina como soluciones hipotónicas (88% y 100% de acuerdo, respectivamente) 2

Cirugía menor no cardíaca:

• Se recomienda balance levemente positivo para reducir náuseas y vómitos postoperatorios (93% de acuerdo) 2

Terapia Dirigida por Objetivos (GDFT)

Indicaciones específicas:

• Considerar GDFT con monitoreo mínimamente invasivo del gasto cardíaco en pacientes de alto riesgo o aquellos con pérdida sanguínea significativa anticipada 3
• GDFT utiliza optimización del volumen sistólico para mantener a los pacientes en su curva individual de Frank-Starling 1, 3

Evidencia en contexto de recuperación mejorada:

• Un metaanálisis de 23 estudios con 2099 pacientes mostró que dentro de programas de recuperación mejorada (ERAS), GDFT solo redujo significativamente la estancia en cuidados intensivos y el tiempo hasta el paso de heces 1
• En cirugía de bajo riesgo con pacientes de bajo riesgo, GDFT tiene recomendación débil 1
• En pacientes de alto riesgo o cirugía con gran pérdida de líquidos intravasculares, GDFT tiene recomendación fuerte 1

Manejo Postoperatorio

Transición temprana a vía oral:

• Iniciar ingesta oral temprana y cesar terapia intravenosa lo antes posible 4
• Evaluación regular del estado de líquidos del paciente buscando signos físicos de deshidratación, hipovolemia o sobrecarga 6

Monitoreo de gasto urinario:

• El gasto urinario puede ser un indicador poco confiable del estado de hidratación en el paciente quirúrgico postoperatorio 6
• No debe ser el único parámetro para guiar la reposición de líquidos 6

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

Sobrecarga de líquidos (>2.5 kg de ganancia de peso perioperatorio):

• Aumenta significativamente las complicaciones incluyendo fuga anastomótica, complicaciones pulmonares, dependencia del ventilador, edema intestinal y mala cicatrización de heridas 3, 2
• Evitar ganancia de peso >2.5 kg en el período perioperatorio (recomendación fuerte) 1

Uso excesivo de solución salina 0.9%:

• Grandes volúmenes causan acidosis hiperclorémica y disfunción renal 3, 2
• Puede llevar a vasoconstricción renal y lesión renal aguda 3, 2

Estrategia de "balance cero" estricta:

• Aunque previene sobrecarga, se asocia con mayor incidencia de lesión renal aguda comparada con estrategia moderadamente liberal 1, 2
• El balance objetivo debe ser levemente positivo (+1-2 L), no cero 1, 2

Uso rutinario de coloides:

• No ofrecen beneficio en mortalidad y conllevan riesgos potenciales 2
• La relación de equivalencia cristaloide:coloide es aproximadamente 1:1 1

Tratamiento de hipotensión arterial con líquidos en pacientes normovolémicos:

• La hipotensión arterial debe tratarse con vasopresores cuando los bolos de líquidos intravenosos no mejoran significativamente el volumen sistólico (volumen sistólico <10%) 1
• Los inotrópicos deben considerarse en pacientes con contractilidad reducida (índice cardíaco <2.5 L/min) 1