What is the approach to perioperative fluid management?

Balance Hídrico Perioperatorio: Enfoque Basado en Evidencia

Recomendación Principal

Administre cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) apuntando a un balance levemente positivo de 1-2 litros al final de la cirugía, evitando tanto la hipovolemia como la sobrecarga de líquidos. 1, 2

Estrategia de Fluidos por Fase Perioperatoria

Período Preoperatorio

• Permita líquidos claros orales hasta 2 horas antes de la cirugía para evitar deshidratación y reducir resistencia a la insulina 1, 3
• Los líquidos claros incluyen agua, jugos sin pulpa, té o café sin leche 1
• Idealmente, use bebidas con carbohidratos para mejorar el bienestar postoperatorio y la fuerza muscular 4

Período Intraoperatorio

Tipo de Fluido (Prioridad Crítica)

• Use cristaloides balanceados como primera línea (Ringer Lactato, Plasmalyte) con 98% de consenso de expertos 1, 2
• Evite solución salina 0.9% como fluido primario porque causa acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y mayor riesgo de lesión renal aguda 3, 2
• Excepciones para usar salina 0.9%: pacientes con trauma cerebral 1 e hipocloremia 2

Volumen de Fluidos

• Meta: Balance positivo de 1-2 litros al final del caso quirúrgico 1, 2
• Tasa de administración: 1-2 ml/kg/hora durante cirugía mayor 1
• Un ensayo multicéntrico de 3,000 pacientes demostró que regímenes estrictamente restrictivos ("balance cero") resultaron en significativamente mayor incidencia de lesión renal aguda comparado con regímenes moderadamente liberales 1, 5

Fórmula Práctica para Balance Hídrico

Balance Hídrico = Entradas - Salidas

Entradas:

• Cristaloides intravenosos administrados
• Coloides (si se usan, aunque NO recomendados)
• Productos sanguíneos

Salidas:

• Pérdidas sanguíneas quirúrgicas
• Diuresis
• Pérdidas insensibles (evaporación quirúrgica)
• Drenajes

Cálculo de pérdidas insensibles: Aproximadamente 0.5-1 ml/kg/hora durante cirugía 4

Coloides vs Cristaloides: Decisión Clara

• NO use coloides sintéticos rutinariamente (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad, 90% de consenso) 1, 2
• NO use albúmina rutinariamente (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad, 90% de consenso) 1, 2
• La relación de equivalencia cristaloide:coloide es aproximadamente 1:1, pero los coloides no ofrecen beneficio en mortalidad y conllevan riesgos potenciales 1

Consideraciones Específicas por Tipo de Cirugía

Cirugía Torácica (Resección Pulmonar)

• Evite balance positivo en las primeras 24 horas postoperatorias (88% de consenso) 1
• Administre 1-2 ml/kg/hora intraoperatoriamente 1
• Evite balance intraoperatorio positivo >1.5 litros 1
• La administración liberal aumenta agua extravascular pulmonar y riesgo de lesión pulmonar aguda con mortalidad hasta 50% 1

Neurocirugía

• NO use albúmina (recomendación fuerte, 88% de consenso) 1, 5
• NO use soluciones hipotónicas (recomendación fuerte, 100% de consenso) 1, 5
• Use salina 0.9% como primera línea en trauma cerebral (recomendación débil) 1
• La osmolaridad de los fluidos impacta directamente el movimiento de agua entre plasma y cerebro 1

Cirugía Cardíaca con Bypass Cardiopulmonar

• Evite ultrafiltración excesiva (>30 ml/kg) durante bypass 1
• Volúmenes de ultrafiltración >2.2 litros en paciente de 70 kg se asocian con lesión renal aguda postoperatoria 1

Cirugía Abdominal Mayor (ej. Whipple)

• Use cristaloides balanceados como fluido primario 3
• Apunte a balance levemente positivo de 1-2 litros al final de la cirugía 3
• Considere terapia de fluidos guiada por objetivos (GDFT) con monitoreo mínimamente invasivo del gasto cardíaco en pacientes de alto riesgo 3

Cirugía Menor con Anestesia General

• Administre 1-2 litros de cristaloides balanceados para reducir náusea y vómito postoperatorio (93% de consenso) 2, 5

Período Postoperatorio

• Transición temprana a ingesta oral y minimice fluidos intravenosos 5, 6
• Mantenga normovolemia evitando tanto hipovolemia como sobrecarga 2, 5
• Inicie ingesta oral temprana según protocolos ERAS 1, 6

Trampas Críticas a Evitar

Sobrecarga de Líquidos

• Ganancia de peso perioperatoria >2.5 kg aumenta significativamente complicaciones incluyendo fuga anastomótica, complicaciones pulmonares, dependencia de ventilador, edema intestinal y mala cicatrización 5

Uso Excesivo de Salina 0.9%

• Grandes volúmenes causan acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda 3, 2, 5

Restricción Excesiva ("Balance Cero Estricto")

• Aumenta significativamente el riesgo de lesión renal aguda comparado con estrategia moderadamente liberal 1, 5

Uso Rutinario de Coloides

• No ofrecen beneficio en mortalidad y conllevan riesgos potenciales 1, 2

Pacientes con Tolerancia Reducida a Fluidos

• Pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal crónica y enfermedad pulmonar tienen menor tolerancia a fluidos y mayor riesgo de acumulación 1, 5
• Estos pacientes requieren estrategias más conservadoras de administración de fluidos 5
• Considere monitoreo hemodinámico más estricto en estos casos 3, 5