What management strategies are recommended for a patient experiencing orthostatic hypotension, characterized by a significant drop in blood pressure and increase in heart rate when moving from a sitting to a standing position?

Gestione dell'Ipotensione Ortostatica

Conferma Diagnostica

Questo paziente presenta ipotensione ortostatica classica, confermata da una caduta pressoria di 31 mmHg sistolica e 13 mmHg diastolica entro 3 minuti dall'alzarsi in piedi, superando i criteri diagnostici di ≥20 mmHg sistolica o ≥10 mmHg diastolica. 1, 2

Classificazione del Tipo

• L'aumento della frequenza cardiaca di 18 bpm suggerisce ipotensione ortostatica non-neurogenica (ipovolemia, farmaci, disfunzione cardiaca), poiché l'incremento è ≥15 bpm 3, 4
• Se l'aumento fosse <15 bpm, indicherebbe ipotensione ortostatica neurogenica con disfunzione autonomica 2, 3

Gestione Immediata

Posizionare immediatamente il paziente supino o seduto per alleviare i sintomi e prevenire sincope o cadute. 3, 4

• Somministrare acqua fredda rapidamente (≥480 mL) per sollievo temporaneo, con effetto massimo a 30 minuti 4
• Insegnare manovre fisiche di contropressione acute: incrociare le gambe, accovacciarsi, tensione muscolare degli arti inferiori, e presa massima delle mani 3, 4

Identificazione e Rimozione delle Cause Reversibili

Rivedere e sospendere o ridurre i farmaci che peggiorano l'ipotensione ortostatica, dando priorità agli alfa-bloccanti, sedativi, farmaci per la prostata e antipertensivi non necessari. 2

Cause Non-Neurogeniche da Valutare

• Disidratazione: la causa più probabile nei pazienti giovani, trattare con reidratazione orale o endovenosa 4
• Perdita ematica, disfunzione cardiaca 3
• Farmaci vasoattivi e diuretici 1

Trattamento Non-Farmacologico (Obbligatorio per Tutti)

Tutti i pazienti devono ricevere educazione e modifiche dello stile di vita, anche se asintomatici. 2

• Aumentare l'assunzione di liquidi a 2-3 litri al giorno 3, 4
• Incrementare l'assunzione di sale (6-9 grammi o 1-2 cucchiaini al giorno) per espandere il volume plasmatico, evitando in pazienti con ipertensione, malattia renale o insufficienza cardiaca 4
• Dormire con la testata del letto elevata di 10 gradi 2
• Ingestione rapida di acqua fredda (circa 500 mL) per combattere l'intolleranza ortostatica e l'ipotensione post-prandiale 2
• Calze compressive 5

Trattamento Farmacologico

Il midodrina è l'agente farmacologico di prima linea preferito per l'ipotensione ortostatica sintomatica che persiste nonostante gli interventi non-farmacologici. 3, 4, 6

Obiettivi del Trattamento

• L'obiettivo è migliorare i sintomi e la capacità funzionale, non raggiungere valori arbitrari di pressione arteriosa 3, 4
• Il midodrina deve essere continuato solo per i pazienti che riportano un miglioramento sintomatico significativo 6

Considerazioni sul Midodrina

• Indicato per pazienti la cui vita è considerevolmente compromessa nonostante la cura clinica standard 6
• Può causare marcata elevazione della pressione arteriosa supina (PA>200 mmHg sistolica) 6
• L'indicazione si basa sull'effetto del midodrina sull'aumento della pressione arteriosa sistolica in piedi a 1 minuto, un marcatore surrogato 6

Opzioni di Seconda Linea

• Fludrocortisone (0,1-0,3 mg al giorno) aumenta il volume plasmatico ma deve essere evitato quando è presente ipertensione supina 4
• Il fludrocortisone migliora i sintomi ma ha effetti a lungo termine preoccupanti 5

Valutazione Essenziale

• Ottenere un ECG a 12 derivazioni in tutti i pazienti per rilevare aritmie, anomalie di conduzione, canalopatie o cardiopatie strutturali 2
• Gli esami di laboratorio devono essere richiesti solo se clinicamente indicati in base all'anamnesi e all'esame obiettivo 2

Considerazioni Prognostiche

L'ipotensione ortostatica è associata a un aumento del 64% della mortalità aggiustata per età e a un aumento del rischio di cadute e fratture negli anziani. 3

• L'ipotensione ortostatica classica è associata ad aumento della mortalità e prevalenza di malattie cardiovascolari 1
• Nei pazienti anziani, l'ipotensione ortostatica ritardata è comune a causa di cuori più rigidi e riflessi vasocostrittori compensatori compromessi 3

Monitoraggio Speciale

• Monitorare l'ipertensione supina nei pazienti con insufficienza autonomica, poiché può portare a ipertrofia ventricolare sinistra, malattia coronarica e altre complicazioni 3