Options thérapeutiques pour l'hypertension non contrôlée chez un patient diabétique
Recommandation directe
Ajoutez un bêta-bloqueur ou augmentez la dose d'indapamide à 2,5 mg die, car le patient est déjà sous trithérapie optimale (IEC, inhibiteur calcique, diurétique thiazidique) et nécessite une intensification pour atteindre la cible tensionnelle de <130/80 mmHg. 1
Évaluation de la situation actuelle
Le patient présente une tension artérielle de 140/90 mmHg malgré:
- Vérapamil SR 240 mg bid (inhibiteur calcique non-dihydropyridinique)
- Périndopril (Coversyl) 8 mg die (IEC)
- Indapamide 2,5 mg die (diurétique thiazidique)
Cette tension dépasse la cible recommandée de <130/80 mmHg pour les patients diabétiques. 1
Analyse du régime actuel
Le patient reçoit déjà une combinaison appropriée de trois classes médicamenteuses recommandées pour les diabétiques hypertendus (IEC + inhibiteur calcique + diurétique thiazidique). 1 Cependant, plusieurs optimisations sont possibles:
Option 1: Optimisation du diurétique (si actuellement à dose sous-optimale)
- Si le patient prend indapamide 1,25 mg, augmentez à 2,5 mg die avant d'ajouter un quatrième agent 2
- L'étude FORTISSIMO a démontré que périndopril/indapamide 10/2,5 mg permet un contrôle tensionnel chez 77% des diabétiques avec hypertension difficile à contrôler 2
Option 2: Ajout d'un bêta-bloqueur
- Les bêta-bloqueurs réduisent les événements cardiovasculaires chez les diabétiques et sont utiles en polythérapie 1, 3
- Particulièrement indiqués si le patient a des antécédents d'infarctus du myocarde ou d'insuffisance cardiaque 1
- Peuvent augmenter légèrement la résistance à l'insuline, mais les bénéfices cardiovasculaires l'emportent 4
Option 3: Ajout de spironolactone (agent de quatrième ligne préféré)
- Spironolactone 25-50 mg die est l'agent de quatrième ligne privilégié pour l'hypertension résistante 5
- Surveillance étroite du potassium nécessaire car le patient est déjà sous IEC 1
Considérations importantes avant l'ajout médicamenteux
Vérification de l'observance thérapeutique
- La non-observance est la cause la plus fréquente d'hypertension apparemment résistante 5
- Confirmez que le patient prend régulièrement ses médicaments
Exclusion des causes secondaires
- Recherchez l'hyperaldostéronisme primaire, la sténose de l'artère rénale, ou l'apnée obstructive du sommeil si la tension reste sévèrement élevée 5
- Identifiez les médicaments interférents (AINS, décongestionnants) 5
Mesures non pharmacologiques essentielles
- Restriction sodique à <2 g/jour (réduction de 5-10 mmHg) 1, 5
- Perte de poids si indiquée (10 kg = réduction de 6/4,6 mmHg) 5
- Activité physique régulière (minimum 150 minutes/semaine d'exercice aérobique modéré) 1
- Régime DASH (réduction de 11,4/5 mmHg) 5
Surveillance après intensification
- Contrôlez la fonction rénale et le potassium dans les 2-4 semaines suivant l'ajout d'un agent, puis tous les 6 mois si stable 1
- Réévaluez la tension artérielle dans les 2-4 semaines, avec objectif d'atteindre la cible dans les 3 mois 5
- Mesurez la tension artérielle orthostatique chez ce patient âgé pour éviter l'hypotension 1
Pièges à éviter
- Ne combinez jamais un IEC avec un ARA, car cela augmente les effets indésirables sans bénéfice cardiovasculaire additionnel 1, 5
- N'utilisez pas de vérapamil ou diltiazem si le patient développe une insuffisance cardiaque 1
- Chez les patients âgés, abaissez la tension progressivement pour éviter les complications 1
- Ne retardez pas l'intensification thérapeutique basée uniquement sur l'âge du patient 5
Référence à un spécialiste
Référez à un spécialiste de l'hypertension si la tension reste ≥140/90 mmHg malgré quatre médicaments à doses optimales, ou si vous suspectez une hypertension secondaire. 1, 5