Options thérapeutiques pour l'hypertension non contrôlée
Ajoutez un bêta-bloquant à votre régime actuel comme prochaine étape thérapeutique pour ce patient diabétique dont la tension artérielle reste à 140/90 mmHg malgré une trithérapie optimale. 1
Analyse du régime actuel
Votre patient reçoit déjà une combinaison appropriée de trois classes de médicaments recommandée pour les patients diabétiques hypertendus 1:
- Inhibiteur de l'ECA (périndopril/Coversyl 8 mg)
- Inhibiteur calcique (vérapamil SR 240 mg bid)
- Diurétique thiazidique (indapamide 2,5 mg)
Cette combinaison représente une trithérapie optimale selon les recommandations actuelles 1.
Prochaine étape thérapeutique recommandée
Option prioritaire: Ajout d'un bêta-bloquant
L'American Heart Association recommande spécifiquement l'ajout d'un bêta-bloquant pour les patients déjà sous trithérapie optimale qui nécessitent une intensification pour atteindre une cible tensionnelle <130/80 mmHg 1.
Les bêta-bloquants offrent plusieurs avantages dans ce contexte:
- Réduction des événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques 1
- Particulièrement utiles en polythérapie, surtout si antécédents d'infarctus du myocarde ou d'insuffisance cardiaque 1
- Les bénéfices cardiovasculaires l'emportent sur les risques malgré les effets potentiels sur la résistance à l'insuline, selon l'American Diabetes Association 1
Option alternative: Augmentation de l'indapamide
Bien que l'indapamide soit déjà à 2,5 mg, l'étiquette FDA indique que la dose peut être augmentée jusqu'à 5 mg par jour si la réponse est insatisfaisante après quatre semaines 2. Cependant:
- Les doses de 5 mg et plus n'apportent généralement pas d'effets supplémentaires sur la tension artérielle 2
- Risque accru d'hypokaliémie avec les doses plus élevées 2
- L'American Heart Association mentionne également cette option mais la place au même niveau que l'ajout d'un bêta-bloquant 1
Considérations importantes avant l'ajustement
Vérifications à effectuer:
- Électrolytes sériques (potassium, sodium, magnésium) car l'indapamide peut causer une hypokaliémie, surtout à doses élevées 2
- Acide urique sérique - l'indapamide augmente l'uricémie en moyenne de 1 mg/100 mL à 2,5 mg 2
- Glycémie - surveillance de routine recommandée avec l'indapamide 2
Contre-indications absolues:
- Ne jamais combiner un inhibiteur de l'ECA avec un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine - cela augmente les effets indésirables sans bénéfice cardiovasculaire supplémentaire selon l'European Society of Cardiology 1
Modifications du mode de vie à renforcer
En parallèle du traitement pharmacologique:
- Restriction sodique <2 g/jour - peut réduire la tension artérielle de 5-10 mmHg 1
- Activité physique régulière - au moins 150 minutes/semaine d'exercice aérobique modéré 1
Surveillance post-intensification
Après l'ajout d'un nouveau médicament:
- Fonction rénale et potassium dans les 2-4 semaines, puis tous les 6 mois si stable 1
- Réévaluation de la tension artérielle dans les 2-4 semaines 1
- Objectif d'atteindre la cible (<130/80 mmHg pour un diabétique) dans les 3 mois 1
Pièges à éviter
- Ne pas augmenter le vérapamil au-delà de 480 mg/jour total sans évaluation cardiaque, car des doses plus élevées peuvent causer des troubles de conduction 3
- Surveiller les signes d'hypokaliémie (faiblesse, fatigue, crampes musculaires) qui peuvent potentialiser la toxicité digitalique si le patient prend de la digoxine 2
- Attention aux symptômes de glaucome aigu à angle fermé avec l'indapamide (douleur oculaire, baisse d'acuité visuelle) - nécessite l'arrêt immédiat 2