Diferenciação entre Colestase Intra-hepática e Extra-hepática
A ultrassonografia abdominal é o primeiro exame obrigatório para diferenciar colestase intra-hepática (ductos não dilatados) de colestase extra-hepática (ductos dilatados). 1
Abordagem Diagnóstica Inicial
Confirmação Bioquímica
- Confirme elevação de fosfatase alcalina (FA) >1,5 vezes o limite superior da normalidade (LSN) com gama-glutamiltransferase (GGT) >3 vezes o LSN para estabelecer origem hepatobiliar 1
- A GGT eleva-se mais precocemente e persiste por mais tempo que a FA em distúrbios colestáticos, porém elevação isolada de GGT carece de especificidade e pode refletir indução enzimática por álcool ou drogas 1
Diferenciação por Imagem
Ultrassonografia (Primeiro Passo Obrigatório):
Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM):
- Utilize CPRM como próximo passo diagnóstico em pacientes com colestase intra-hepática de causa desconhecida, com sensibilidade de 96-100% para detectar cálculos nos ductos biliares 1
- A CPRM fornece informações superiores às obtidas por CPRE e colangiografia trans-hepática percutânea para avaliação não invasiva 2
Armadilha Crítica a Evitar
- NUNCA realize colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) diagnóstica como investigação de primeira linha - use CPRM ou ultrassonografia endoscópica para evitar complicações desnecessárias 1
Causas de Colestase Intra-hepática
Classificação por Tipo de Lesão
1. Colestase Hepatocelular:
- Hepatite viral A (causa viral mais comum, padrão colestático em 10-15% dos casos) 3
- Hepatite B 3
- Citomegalovírus 3
- Sepse/endotoxemia (em pacientes criticamente enfermos com infecção sistêmica) 3
- Lesões induzidas por drogas (considere medicações tomadas nas 6 semanas anteriores à apresentação) 3, 4
2. Colestase Colangiocítica (Lesões Ductais):
- Cirrose biliar primária (pesquise anticorpos antimitocondriais - AMA) 1
- Colangite esclerosante primária 1
- Colangite esclerosante secundária relacionada à AIDS e outras formas de imunossupressão 3
- Colangite bacteriana (mesmo sem obstrução visível na imagem, bacteremia por E. coli indica infecção biliar sistêmica) 5
3. Distúrbios Infiltrativos:
- Listados como causa de colestase intra-hepática, requerem biópsia para diagnóstico definitivo 1
Mecanismos Fisiopatológicos
- Lesões hepatocelulares podem ocorrer em três níveis: canalicular, hepatocanalicular e hepatocelular 4
- Lesões ductais podem ocorrer ao nível do colangiolo ou ductos portais/septais 4
- Na sepse, citocinas inflamatórias e endotoxinas interrompem o transporte biliar hepatocelular 3
Algoritmo Diagnóstico Sequencial
Passo 1: Confirme padrão bioquímico colestático (FA >1,5x LSN + GGT >3x LSN) 1
Passo 2: Realize ultrassonografia abdominal imediatamente 1
- Ductos dilatados → Colestase extra-hepática → Prossiga com CPRM para identificar causa (cálculo, estenose, tumor) 1
- Ductos não dilatados → Colestase intra-hepática → Prossiga para Passo 3
Passo 3: Pesquise anticorpos antimitocondriais (AMA) 1
- AMA positivo → Cirrose biliar primária
- AMA negativo → Prossiga para Passo 4
Passo 4: Realize CPRM 1
- CPRM anormal → Colangite esclerosante primária ou outras lesões ductais
- CPRM normal → Prossiga para Passo 5
Passo 5: Biópsia hepática quando o diagnóstico permanece incerto 1
- Biópsia de qualidade adequada deve conter ≥10 campos portais devido à alta variabilidade de amostragem em doenças de pequenos ductos biliares 1
- Classifique os achados em três categorias: distúrbios envolvendo ductos biliares, distúrbios não envolvendo ductos biliares, e colestase hepatocelular com anormalidades histológicas mínimas 1
Passo 6: Considere teste genético para ABCB4 em pacientes com AMA negativo e achados de biópsia compatíveis com cirrose biliar primária ou colangite esclerosante primária 1
Considerações Clínicas Específicas
Padrão Misto (Hepatocelular + Colestático)
- Bilirrubina conjugada elevada com ALT/AST elevadas indica lesão hepatocelular secundária devido à infecção biliar 5
- Este padrão é característico de colangite, onde a infecção causa tanto colestase quanto lesão hepatocelular direta 5
- Bilirrubina plasmática >145 µmol/L sugere estenose biliar maligna em vez de cálculo (categoriza corretamente 4 de 5 pacientes) 6
Hepatite Colestática Viral
- A maioria resolve espontaneamente com cuidados de suporte 3
- Para hepatite A com colestase grave e prurido, considere corticosteroides de curta duração com redução rápida 3
- Trate prurido com colestiramina como primeira linha, rifampicina como segunda linha 3
Colangite Bacteriana
- Inicie antibioticoterapia de amplo espectro imediatamente, mesmo na ausência de obstrução biliar visível na imagem, devido ao alto risco de sepse e mortalidade 5
- Ceftriaxona é escolha adequada para infecções por E. coli em sepse biliar 5
- Monitore complicações potenciais incluindo pseudolitíase induzida por ceftriaxona e síndrome do ducto biliar evanescente 5