What are the causes of cholestasis?

Causas de Colestasis

La colestasis se clasifica anatómicamente como intrahepática (causada por un grupo diverso de enfermedades hepatobiliares) o extrahepática (principalmente debido a lesiones obstructivas de los conductos biliares fuera del hígado). 1

Clasificación General

Colestasis Intrahepática en Adultos

Colestasis Hepatocelular

• Colestasis inducida por sepsis o endotoxemia 1
• Variedad colestásica de hepatitis viral 1
• Esteatohepatitis alcohólica o no alcohólica 1
• Colestasis inducida por fármacos o nutrición parenteral 1, 2
• Trastornos genéticos: BRIC, PFIC, deficiencia de ABCB4, colestasis intrahepática del embarazo, protoporfiria eritropoyética 1
• Trastornos infiltrantes malignos: enfermedades hematológicas, cáncer metastásico 1
• Trastornos infiltrantes benignos: amiloidosis, sarcoidosis hepática y otras granulomatosis, enfermedades de almacenamiento 1
• Síndromes paraneoplásicos: enfermedad de Hodgkin, carcinoma renal 1
• Malformaciones de la placa ductal: fibrosis hepática congénita 1
• Hiperplasia nodular regenerativa 1
• Trastornos vasculares: síndrome de Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva, hepatopatía congestiva 1
• Cirrosis (cualquier causa) 1

Colestasis Colangiocular

• Cirrosis biliar primaria (AMA+/AMA-) 1
• Colangitis esclerosante primaria 1
• Síndromes de superposición de CBP y CEP con hepatitis autoinmune 1
• Colangitis asociada a IgG4 1
• Ductopenia idiopática del adulto 1
• Malformaciones de la placa ductal: hamartoma biliar, síndrome de Caroli 1
• Fibrosis quística 1
• Colangiopatía inducida por fármacos 1
• Enfermedad de injerto contra huésped 1
• Colangitis esclerosante secundaria 1

Colestasis Intrahepática en Infancia y Niñez

• Enfermedades metabólicas:
  • Con afectación del tracto biliar: enfermedad de almacenamiento de α1-antitripsina, fibrosis quística 1
  • Sin afectación del tracto biliar: galactosemia, tirosinemia, defectos de oxidación de ácidos grasos, trastornos de almacenamiento de lípidos y glucógeno, trastornos peroxisomales 1
  • Defectos específicos en la función biliar:
    • Trastornos de la biosíntesis y conjugación de ácidos biliares 1
    • Trastornos de la secreción canalicular (PFIC) 1
• Escasez de conductos biliares:
  • Sindrómica: síndrome de Alagille (defecto de Jagged 1) 1
  • No sindrómica 1
• Malformaciones de la placa ductal 1
• Infecciones: bacterianas, virales 1
• Tóxicas: nutrición parenteral, fármacos 1
• Hepatitis neonatal idiopática 1
• Cirrosis (cualquier causa) 1

Colestasis Extrahepática

• Obstrucción biliar intrínseca:
  • Coledocolitiasis 3, 4
  • Colecistitis aguda calculosa 3
  • Colangitis 3
  • Colangiocarcinoma o cáncer de vesícula biliar 3, 4
• Obstrucción biliar extrínseca:
  • Pancreatitis o tumor pancreático 3, 4
  • Linfoma u otras neoplasias malignas difusas 3
  • Compresión por masas adyacentes 3
  • Estenosis biliares en pancreatitis crónica que afecta la cabeza del páncreas 4

Mecanismos Patogénicos

Colestasis Inducida por Medicamentos

• Inhibición de la expresión y/o función de transportadores hepatocelulares 3
• Reacción inflamatoria idiosincrásica o de hipersensibilidad a nivel de los conductos biliares 3, 2
• Síndrome de desaparición de conductos biliares que puede progresar a cirrosis biliar 3
• Lesiones en la membrana plasmática sinusoidal y canalicular, la red pericanalicular y las uniones estrechas 2

Colestasis Genética

• Defectos en transportadores de ácidos biliares, fosfolípidos y otros transportadores (ABCB11, ABCB4, ATP8B1, EPHX1, SLC25A13) 1
• Defectos en proteínas de uniones estrechas (TJP2, CLDN1) 1
• Defectos en receptores nucleares (NR1H4) 1
• Defectos en enzimas de conjugación de ácidos biliares (BAAT, SLC27A5) 1
• Defectos en desarrollo hepático (JAG1, NOTCH2, CIRH1A) 1
• Defectos en tráfico de proteínas (VPS33B, VIPAR) 1

Enfoque Diagnóstico

1. Diferenciar colestasis intrahepática vs extrahepática 1

   • Historia clínica detallada (duración de síntomas, historia familiar, medicamentos) 1, 5
   • Examen físico (ictericia, prurito, xantomas) 1
   • Ecografía abdominal (primera línea para excluir dilatación de conductos biliares) 1, 3

2. Si se sospecha obstrucción extrahepática:

   • MRCP (colangiorresonancia) o EUS (ultrasonido endoscópico) para evitar CPRE innecesaria 1
   • CPRE para visualización y tratamiento definitivo de la obstrucción 1

3. Si se sospecha colestasis intrahepática:

   • Anticuerpos antimitocondriales (AMA) para diagnóstico de CBP 1
   • Si AMA y ANA específicos de CBP son negativos, considerar MRCP 1
   • Biopsia hepática cuando el diagnóstico sigue siendo incierto 1

Tratamiento

• No existe tratamiento específico para la colestasis inducida por medicamentos, excepto la retirada del fármaco sospechoso 3
• El ácido ursodesoxicólico (UDCA) es el fármaco de primera elección en el tratamiento de enfermedades hepáticas colestásicas de diversas causas 3, 6, 7
• UDCA suprime la síntesis y secreción hepática de colesterol e inhibe la absorción intestinal de colesterol 8
• En casos avanzados de enfermedad hepática colestásica, el trasplante hepático puede ser el tratamiento definitivo 6, 7

Consideraciones Especiales

• La colestasis neonatal (incidencia de 1 en 2500 nacidos vivos) requiere atención e intervención inmediatas para evitar daño hepático permanente 1
• El ácido litocólico, un metabolito del ácido ursodesoxicólico, puede causar daño hepático colestásico, aunque el hombre parece ser un sulfatador eficiente 8
• Los secuestradores de ácidos biliares como colestiramina y colestipol pueden interferir con la acción del ácido ursodesoxicólico al reducir su absorción 8