Nausées chez une jeune femme
La première étape essentielle est d'exclure une grossesse chez toute femme en âge de procréer, car c'est la cause endocrinienne la plus fréquente de nausées dans cette population. 1, 2
Évaluation initiale prioritaire
Recherche de signes d'alarme nécessitant une hospitalisation
- Déshydratation sévère avec déséquilibres électrolytiques ou acidose métabolique 2, 3
- Douleur abdominale aiguë suggérant une obstruction ou un abdomen aigu 2, 3
- Céphalées importantes avec signes neurologiques évocateurs d'hypertension intracrânienne 1, 2
- Vomissements incoercibles malgré traitement antiémétique 4
Distinction entre nausées aiguës et chroniques
- Nausées aiguës (< 7 jours) : généralement d'origine infectieuse (gastro-entérite virale), alimentaire, médicamenteuse, ou liées à une grossesse précoce 2, 3
- Nausées chroniques (≥ 4 semaines) : nécessitent une évaluation plus approfondie avec diagnostic différentiel élargi 2, 3
Considérations spécifiques aux jeunes femmes
Les jeunes femmes sont particulièrement susceptibles aux nausées, notamment celles de moins de 50 ans recevant une chimiothérapie pour cancer du sein. 4 Cette population présente également :
- Une susceptibilité accrue aux nausées anticipatoires et retardées 4
- Un contrôle émétique globalement moins efficace que les patientes plus âgées 4
- Une prédisposition aux nausées liées au stress (facteur déclenchant dans 70-80% des cas de syndrome de vomissements cycliques) 4
Traitement pharmacologique de première ligne
Le métoclopramide 10-20 mg par voie orale 3 à 4 fois par jour est le traitement de première intention recommandé pour les nausées chroniques, grâce à son double mécanisme d'action central et périphérique. 5
Alternatives de première ligne
- Prochlorpérazine 5-10 mg quatre fois par jour ou 10 mg toutes les 6 heures si nécessaire 4, 5
- Halopéridol 0,5-1 mg toutes les 6-8 heures pour cibler la voie dopaminergique 5
Mécanismes d'action
Le métoclopramide agit par antagonisme des récepteurs dopaminergiques au niveau de la zone chimioréceptrice et possède des effets procinétiques qui traitent la stase gastrique. 5 C'est le seul médicament approuvé par la FDA spécifiquement pour les symptômes liés à la gastroparésie. 5
Traitement de deuxième ligne pour symptômes réfractaires
Pour les nausées persistantes malgré le traitement initial, ajouter un antagoniste des récepteurs 5-HT3 comme l'ondansétron 4-8 mg deux à trois fois par jour ou le granisétron 1 mg deux fois par jour. 5, 6
Options supplémentaires
- Antagonistes des récepteurs neurokinine-1 (aprépitant 80-125 mg par jour) pour bloquer la substance P 5
- Agents anticholinergiques/antihistaminiques : méclizine 12,5-25 mg trois fois par jour ou patch transdermique de scopolamine 1,5 mg tous les 3 jours 5
- Antipsychotiques atypiques comme l'olanzapine pour antagonisme multi-récepteurs 5
Stratégie de thérapie combinée
Combiner le métoclopramide avec des corticostéroïdes (dexaméthasone 10 mg deux fois par jour) améliore l'efficacité chez les patientes présentant des nausées persistantes malgré la monothérapie. 5 L'association métoclopramide + ondansétron + corticostéroïdes s'avère particulièrement efficace pour les symptômes réfractaires. 5
Pièges critiques et surveillance
Effets secondaires du métoclopramide
Le métoclopramide peut causer des effets extrapyramidaux et une dyskinésie tardive avec utilisation chronique, particulièrement chez les patientes âgées. 5 Les doses intraveineuses doivent être administrées en bolus lent sur au moins 3 minutes pour minimiser ces risques. 7
Réévaluation avant escalade thérapeutique
Avant d'intensifier le traitement, rechercher systématiquement :
- Constipation, obstruction intestinale ou fécalome 5
- Anomalies électrolytiques 5
- Pathologie du SNC ou métastases cérébrales 5
- Effets secondaires d'autres médicaments 5
- Reflux gastro-œsophagien nécessitant inhibiteurs de la pompe à protons ou anti-H2 5
Cas particulier : grossesse
Si la grossesse est confirmée, le traitement doit être adapté :
- Antihistaminiques anti-H1, phénothiazines et doxylamine/pyridoxine comme traitement de première ligne 7
- Ondansétron comme traitement de deuxième ligne si les antiémétiques de première ligne sont inefficaces, avec une augmentation très faible du risque absolu de fentes orofaciales à mettre en balance avec les risques d'une hyperémèse mal contrôlée 7
- Métoclopramide sûr et efficace, utilisable seul ou en combinaison, mais comme traitement de deuxième ligne en raison du risque d'effets extrapyramidaux 7
- Supplémentation en thiamine (100 mg trois fois par jour par voie orale ou intraveineuse) pour toutes les femmes hospitalisées avec vomissements, surtout avant administration de dextrose 7
Approches non pharmacologiques
- Aliments à température ambiante et consultation diététique pour symptômes persistants 5
- Acupuncture, hypnose ou thérapie cognitivo-comportementale pour cas réfractaires 5
- Petits repas fréquents et évitement des aliments déclencheurs 2
- Remplacement hydro-électrolytique si déshydratation 2
Posologie optimale
Si les nausées persistent malgré la prophylaxie, administrer les antiémétiques d'abord au besoin, puis selon un horaire régulier pendant une semaine si les nausées persistent. 8 L'administration à horaire fixe procure le plus grand bénéfice pour les symptômes persistants. 8