What is the best approach for managing pain in older adults with herpes zoster?

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Manejo del Dolor en Herpes Zóster en Adultos Mayores

Para adultos mayores con herpes zóster, el manejo óptimo del dolor requiere iniciar antivirales dentro de las primeras 72 horas combinados con analgesia escalonada, comenzando con acetaminofén o AINEs para dolor leve, progresando a opioides para dolor moderado-severo, y considerando antidepresivos tricíclicos o gabapentina desde la fase aguda para prevenir neuralgia postherpética. 1, 2

Estrategia Antiviral (Primeras 72 Horas)

El tratamiento antiviral temprano es fundamental pero tiene efecto analgésico modesto:

  • Valaciclovir 1000 mg tres veces al día por 7 días es el régimen estándar para adultos mayores inmunocompetentes 3
  • Iniciar dentro de las primeras 72 horas de aparición del exantema reduce la neuralgia aguda y el riesgo de neuralgia postherpética, aunque el efecto preventivo es modesto 2, 4
  • En adultos mayores de 50 años, valaciclovir reduce la duración mediana del dolor postherpético a 40 días (comparado con 59 días con aciclovir oral) 3
  • Ajustar dosis en insuficiencia renal: los adultos mayores tienen mayor probabilidad de función renal reducida y requieren reducción de dosis 3

Manejo Analgésico Escalonado

Dolor Leve a Moderado (Escalón 1-2)

  • Acetaminofén: hasta 3000-4000 mg/día dividido en dosis, preferible en adultos mayores por menor perfil de efectos adversos 1
  • AINEs: usar con extrema precaución en adultos mayores debido a riesgo de toxicidad gastrointestinal, renal, hipertensión e insuficiencia cardíaca 1
  • Evaluar rutinariamente toxicidad gastrointestinal, renal, presión arterial e interacciones medicamentosas si se usan AINEs 1

Dolor Moderado a Severo (Escalón 3)

  • Opioides: todos los pacientes con dolor moderado-severo, deterioro funcional relacionado con dolor, o calidad de vida reducida deben considerarse para terapia opioide 1
  • Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente en adultos mayores 1
  • Para dolor frecuente o continuo, usar dosificación programada (no PRN) para lograr niveles estables de opioide 1
  • Anticipar y manejar efectos adversos: sedación, propiedades anticolinérgicas, deterioro cognitivo, caídas, constipación 1
  • No exceder dosis máximas seguras de acetaminofén o AINEs cuando se usan combinaciones fijas de opioides 1
  • Cuando se prescriben opioides de acción prolongada, anticipar dolor irruptivo y tratarlo con opioides de acción corta de liberación inmediata 1

Terapia Adyuvante para Prevención de Neuralgia Postherpética

Antidepresivos Tricíclicos

  • Nortriptilina es preferible en adultos mayores por menor perfil anticolinérgico comparado con amitriptilina 1
  • Iniciar durante la fase aguda puede reducir el riesgo de neuralgia postherpética, aunque la evidencia firme es limitada 4
  • Comenzar con dosis bajas (10-25 mg al acostarse) y titular lentamente 1
  • Monitorear efectos anticolinérgicos: deterioro del SNC, delirio, retención urinaria, constipación, sedación, caídas 1

Gabapentina

  • Considerar gabapentina como terapia inicial junto con analgésicos convencionales 1
  • Iniciar con 100-300 mg al acostarse, titular gradualmente hasta 300-600 mg tres veces al día según tolerancia 1
  • Ajustar dosis en insuficiencia renal (común en adultos mayores) 1

Terapias Tópicas

  • Parche de lidocaína 5%: todos los pacientes con dolor neuropático localizado son candidatos 1

  • Aplicar hasta 3 parches por 12 horas al día sobre el área afectada 1

  • Ventajas: facilidad de uso, ausencia de toxicidad sistémica, sin interacciones medicamentosas 1

  • Efectivo específicamente para neuralgia postherpética, aunque el beneficio no suele compararse con gabapentina o tricíclicos sistémicos 1

  • Capsaicina tópica: puede beneficiar a una pequeña proporción de pacientes pero es mal tolerada 1

Consideraciones Especiales en Adultos Mayores

Cambios Farmacocinéticos

  • Aumento en la relación grasa/masa corporal magra aumenta el volumen de distribución para fármacos liposolubles 1
  • Enlentecimiento del tránsito gastrointestinal puede prolongar efectos de fármacos de liberación continua 1
  • Mayor riesgo de acumulación de fármacos y metabolitos activos 1

Medicamentos a Evitar

  • Relajantes musculares (ciclobenzaprina, carisoprodol): efectos anticolinérgicos significativos, mayor riesgo de caídas 1
  • Benzodiazepinas: sedación, deterioro cognitivo, movilidad insegura con caídas lesivas, habituación 1
  • AINEs de acción prolongada (indometacina, naproxeno): empeoran función renal, hipertensión, insuficiencia cardíaca, ulceración/sangrado GI 1

Trampas Comunes a Evitar

  • No subestimar la intensidad del dolor en adultos mayores: puede requerir opioides potentes durante la fase aguda 4
  • No retrasar el inicio de antivirales esperando confirmación de laboratorio: el diagnóstico es clínico 4
  • No usar corticosteroides sistémicos: no muestran efecto protector contra neuralgia postherpética 1
  • La duración del dolor postherpético es más prolongada en pacientes ≥65 años comparado con adultos más jóvenes 3

Prevención: Vacunación

  • La estrategia más efectiva para prevenir herpes zóster y sus complicaciones es la vacunación 1
  • Shingrix (vacuna recombinante) demuestra eficacia del 97.2% en adultos ≥50 años 5
  • Administrar serie de 2 dosis con segunda dosis 2-6 meses después de la primera 5
  • Segura en adultos mayores con múltiples comorbilidades y polifarmacia 5

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

4
Research

Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia.

Expert opinion on pharmacotherapy, 2004

5
Guideline

SHINGRIX Vaccination Schedule for Adults

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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