심초음파 검사를 즉시 시행해야 합니다
이 23세 남성 환자는 여러 부위(좌상연, 좌하연, 우상연)에서 심잡음이 청진되므로, ACC/AHA 가이드라인에 따라 즉시 심초음파 검사를 시행해야 합니다. 1
진단적 접근
심초음파 검사의 필수 적응증
이 환자는 다음과 같은 이유로 Class I 권고사항에 해당합니다:
여러 부위에서 청진되는 심잡음은 구조적 심장 질환을 시사하며, 특히 좌상연과 좌하연에서 동시에 들리는 경우 심초음파 검사가 필수입니다 1
전수축기 잡음(holosystolic murmur), 이완기 잡음, 지속성 잡음, 후기 수축기 잡음, 또는 목이나 등으로 방사되는 잡음이 있는 경우 모두 심초음파가 권장됩니다 1
Grade 3 이상의 중간수축기 잡음도 심초음파 검사의 적응증입니다 1
감별진단 고려사항
청진 위치에 따른 가능한 진단:
좌상연 (left upper sternal border): PDA 또는 폐동맥 협착증을 시사하며, 지속성 잡음이나 수축기 잡음으로 나타날 수 있습니다 2, 3
좌하연 (left lower sternal border): VSD가 가장 가능성이 높으며, 전수축기 잡음으로 청진됩니다 2, 3
우상연 (right upper sternal border): 대동맥 판막 질환이나 ASD를 시사할 수 있습니다 3
Apex가 정상이라는 점은 승모판 협착증(MS)의 가능성을 낮추는 소견입니다 4
진단 알고리즘
1단계: 즉시 시행할 검사
심초음파 검사 (우선순위 1): 판막 형태, 심방/심실 중격 결손, 단락 병변, 심실 기능, 폐동맥압을 평가합니다 1
심전도 및 흉부 X-ray: 즉시 가능하다면 시행하되, 심초음파 검사를 지연시켜서는 안 됩니다 1
2단계: 심초음파 소견에 따른 추가 평가
주의사항 및 함정
흔한 실수들
낮은 강도의 잡음을 무시하지 마십시오: Grade 2/6의 전수축기 잡음도 심각한 만성 승모판 역류를 나타낼 수 있습니다 2
여러 병변의 동반 가능성: 성인 기질성 심장 질환 환자의 35%에서 하나 이상의 이상 소견이 발견되며, 대동맥 및 승모판 질환의 동반이 가장 흔합니다 4
중간수축기 잡음과 전수축기 잡음의 구별: 전수축기 잡음은 모두 심초음파가 필요하지만, 중간수축기 잡음은 무증상 환자에서 즉각적인 검사가 필요하지 않을 수 있습니다 2, 3
감기 후 발견된 잡음의 의미
감기 후 발견된 잡음이라도 여러 부위에서 청진되는 경우 기능성 잡음으로 간주해서는 안 됩니다 1
빈혈이나 발열로 인한 기능성 잡음은 일반적으로 Grade 1-2 강도이며 좌흉골연에서 단일 부위로 청진됩니다 3
선택지 분석
제시된 선택지들 중:
ASD: 우상연에서 수축기 잡음으로 나타날 수 있으나, 일반적으로 무증상이며 우연히 발견됩니다 5
MS: Apex에서 이완기 잡음이 특징적이나, 이 환자는 apex가 정상이므로 가능성이 낮습니다 3
PFO: 일반적으로 잡음을 유발하지 않으며, 역설적 색전증이나 뇌졸중의 맥락에서 발견됩니다 5
심초음파 검사만이 정확한 진단을 제공할 수 있으며, 여러 병변이 동시에 존재할 가능성도 배제할 수 없습니다. 4, 6