Manejo de la Poliuria Desobstructiva Post Ureterolitotomía Endoscópica por Cálculos Bilaterales
La poliuria desobstructiva debe manejarse con reposición cuidadosa de líquidos intravenosos, reemplazando inicialmente solo el 50-75% de las pérdidas urinarias con solución salina normal, mientras se monitorean estrechamente los electrolitos séricos y el estado hemodinámico del paciente.
Fisiopatología y Definición
La poliuria desobstructiva se define como un gasto urinario >3 L/día o >200 mL/hora por más de 2 horas después del alivio de la obstrucción urinaria 1. En el contexto de cálculos bilaterales, los mecanismos fisiopatológicos incluyen:
- Fase inicial osmótica: Disminución de factores vasoconstrictores con aumento del flujo sanguíneo renal, combinado con exceso de urea acumulada durante la insuficiencia renal aguda, causando diuresis osmótica intensa 1
- Fase iónica: Balance positivo de sodio y agua durante la insuficiencia renal aguda, más las soluciones cristaloides administradas para reemplazar la diuresis 1
- Fase de disfunción tubular: Disfunción tubular con disminución de solutos en el intersticio medular renal y resistencia a la acción de vasopresina, causando pérdida de agua libre (poliuria mixta) 1
Manejo Inmediato Post-Procedimiento
Drenaje del Sistema Colector
Los pacientes con obstrucción bilateral y sospecha de infección requieren drenaje urgente del sistema colector con catéter doble J o nefrostomía antes del tratamiento definitivo de los cálculos 2, 3.
- El catéter doble J tiene tasas de éxito técnico del 80% comparado con 100% para nefrostomía percutánea 2
- En presencia de sepsis por cálculos obstructivos, el catéter ureteral ha demostrado ser seguro y efectivo con menor duración de hospitalización comparado con nefrostomía, aunque con mayor tasa de fiebre documentada 2
- El tiempo de permanencia del catéter de nefrostomía es significativamente menor que el del catéter doble J 2
Reposición de Líquidos
La estrategia clave es evitar la reposición completa de las pérdidas urinarias para prevenir la perpetuación de la poliuria:
- Reemplazar inicialmente 50-75% del volumen urinario horario con solución salina normal 1
- Utilizar exclusivamente solución salina normal como líquido de reposición, ya que es isotónica e isoosmolar y no causa alteraciones electrolíticas significativas cuando se absorbe 2
- Evitar soluciones no isotónicas que aumentan el riesgo de hemólisis, hiponatremia e insuficiencia cardíaca 2
Monitoreo Clínico y de Laboratorio
Evaluación Inicial
- Obtener electrolitos séricos y creatinina si se sospecha función renal reducida 3
- Realizar uroanálisis para detectar infección y evaluar hematuria 3
- Si el uroanálisis muestra signos de infección, obtener urocultivo para guiar tratamiento antibiótico 3
Monitoreo Continuo
- Medir gasto urinario horario estrictamente
- Evaluar signos vitales y estado hemodinámico cada 2-4 horas
- Monitorear electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio, magnesio) cada 6-12 horas durante la fase aguda 1
- Vigilar desarrollo de hipovolemia prerrenal o alteraciones del medio interno 1
Evaluación de Fragmentos Residuales
Obtener imágenes apropiadas para evaluar la eliminación completa de cálculos e identificar fragmentos residuales 3:
- Para pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea, se recomienda TC sin contraste para evaluar estado libre de cálculos 3
- Hasta 43% de pacientes con fragmentos residuales después de nefrolitotomía percutánea experimentan eventos relacionados con cálculos dentro de una mediana de 32 meses 3
- Aproximadamente 29% de pacientes con fragmentos residuales después de ureteroscopía requieren intervención 3
Cuando hay fragmentos residuales presentes, se deben ofrecer procedimientos endoscópicos para dejar al paciente libre de cálculos, especialmente si se sospecha cálculos de infección 3. La remoción de cálculos de infección o fragmentos infectados es crucial para limitar crecimiento adicional, infecciones urinarias recurrentes y daño renal 3.
Trampa Clínica Común
El error más frecuente es reemplazar el 100% de las pérdidas urinarias, lo que perpetúa la poliuria y puede llevar a sobrecarga de volumen. La poliuria puede ser autolimitada si se maneja apropiadamente, pero la reposición excesiva de líquidos convierte una poliuria fisiológica en una iatrogénica 1.
Seguimiento
- Considerar seguimiento más frecuente para pacientes de alto riesgo, como aquellos con fragmentos residuales, cálculos de infección o anormalidades metabólicas 3
- Repetir imágenes a intervalos apropiados basados en el riesgo de recurrencia 3
- Obtener análisis de la composición del cálculo para determinar estrategias preventivas 3